DATA AUDIT STUNTING KECAMATAN PUDAK

TAHUN 2022

ALAMAT : RT 03/RW 01 Dukuh Ngcek-ecek, Ds. Bareng, Pudak

I. IDENTITAS KELUARGA

No Uraian Suami Istri

1. Nama Parsun Anik
2. NIK 3502212307930001 3502214303970001
3. Tanggal Lahir Ponorogo, 23-07-1993 Ponorogo, 03-03-1997
4. Pendidikan SMA SMA
5. Pekerjaan Wiraswasta Wiraswasta
6. Umur saat menikah 25 tahun 20 tahun
7. Perilaku Merokok (ya/tidak)* Tidak merokok -
8. Kesertaan BPJS Kesehatan ya ya
(ya/tidak)*
9. Jumlah anak hidup 1 (satu)
10. Sumber air minum utama Pamsimas
11. Punya jamban sendiri (ya/tidak)* Ya (closet)
12. Memperoleh bantuan tunai (ya/tidak)* Tidak
13. Memperoleh bantuan sosial pangan Tidak
(ya/tidak)*

II. RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN

1. Nama Istri : Anik

2. Umur : 20 th
3. Kehamilan ke : Pertama (G1P0A0)
4. KTD / diinginkan : Diinginkan
5. Tinggi dan Berat badan : 145 Cm / 40 Kg.
6. Indeks Masa Tubuh : 19,02 (Normal / kurus / gemuk)*
7. LILA : 21 cm (Normal / kurang / lebih)*
8. Kadar HB / Anemia : 10,4 (Ya / Tidak)*
9. Riwayat penyakit infeksi : (Ya / Tidak)*
10. Riwayat abortus : (Ya / Tidak)*
11. Riwayat komplikasi kehamilan
(Perdarahan, tekanan darah tinggi, kejang) : (Ya / Tidak)*

12. Riwayat komplikasi dan penyakit infeksi saat hamil : (Ya / Tidak)*

13. Pertambahan Berat Badan Hamil (kg/bulan) :

a. Trimester pertama : (Sesuai / Kelebihan / Kurang)*
b. Trimester kedua : (Sesuai / Kelebihan / Kurang)*
c. Trimester Ketiga : (Sesuai / Kelebihan / Kurang)*
 14. Tinggi Fundus Uteri (TFU) (Cm) :
a. Trimester pertama : (Sesuai / Kelebihan / Kurang)*
b. Trimester kedua : (Sesuai / Kelebihan / Kurang)*
c. Trimester Ketiga : (Sesuai / Kelebihan / Kurang)*

15. Riwayat Kehamilan :

a. Konsumsi TTD : (Teratur / Jarang)*
b. Pemeriksaan Hb : (Normal / Tidak)*
c. Pemeriksaan hamil (ANC) : (Teratur / Tidak)*
d. Mual muntah berlebih saat hamil : (Iya di Trimester 1 / Tidak)*

III. RIWAYAT PERSALINAN DAN NIFAS

1. Apakah bayi mengalami susah bernafas sebelum, selama dan setelah lahir
(asfiksia neonatorum)? (Ya / Tidak)*
2. Apakah mengalami masalah dalam memberikan ASI? (Ya / Tidak)*
3. Menggunakan KB Pasca Salin? (Ya / Tidak)*

IV. RIWAYAT BALITA

1. Nama anak : Sofi salsabela

2. Tgl Lahir/Umur : 18-06-2019
3. Anak ke : satu (1) dari ( -) bersaudara
4. Riwayat kelahiran : Cukup bulan / Prematur)*
5. Riwayat kehamilan : KEK / Tidak)*
6. Berat badan saat lahir : 2100 gr. BB saat ini : 8,6 Kg.
7. Tinggi badan saat lahir : 45 Cm. TB saat ini : 82 Cm.

8. Pernah mengidap penyakit : Ya / Tidak)*

a. Panas √
b. Cacingan
c. Mencret kronik
d. Batuk kronik

9. Penyakit yang menyertai saat ini : Ada / Tidak)*

a. ISPA √
b. Diare
c. Campak
d. Cacingan
e. Lainnya