FORMULIR PEMANTAUAN PADA IBU HAMIL DAN IBU

PASCAPERSALINAN OLEH TPK PROVINSI SULAWESI TENGGARA

IDENTITAS TPK
Nama lengkap TPK :
No. Handphone TPK :
Kabupaten : KONAWE
Kecamatan : PURIALA I
Desa/Kelurahan :
Unsur* : ⃝ Tenaga Kesehatan ⃝ Kader PKK ⃝ Kader KB
Pemantauan* : ⃝ Ibu Hamil ⃝ Ibu Pasca Persalinan
IDENTITAS IBU PASCA PERSALINAN
Pendampingan Ke* : ⃝1 ⃝ 2 ⃝ >2
NIK :
Nama Lengkap :
Pengguna KB Pasca Persalinan* : ⃝ Ya ⃝ Tidak
DATA BAYI SAAT LAHIR
Tanggal Lahir :
Umur Kandungan* : ⃝ Mature ⃝ Premature
Jenis Kelamin* : ⃝ Laki-laki ⃝ Perempuan
Anak Ke :
Tanda-tanda Asfiksia/Gagal : ⃝ Ya ⃝ Tidak
Nafas*
Berat Badan Bayi : Gram
Panjang Badan Bayi : Cm
Lingkar Kepala Bayi : Cm
Imunisasi* : ⃝ Ya ⃝ Tidak
Mendapatkan ASI Ekslusif* : ⃝ Ya ⃝ Tidak
Catatan TPK :
KONDISI BALITA SAAT INI
Usia saat ini : Bulan
Jenis Kelamin* : ⃝ Laki-laki ⃝ Perempuan
Berat badan : Kg
Panjang/Tinggi Bada : Cm
Pemberian ASI Ekslusif* : ⃝ Ya ⃝ Tidak
Kurva Pertumbuhan (Buku : ⃝ Sesuai ⃝ Tidak Sesuai ⃝ Tidak Tahu
KIA/KMS)*
Kurva Perkembangan (KKA) * : ⃝ Sesuai ⃝ Tidak Sesuai ⃝ Tidak Tahu
: ⃝ Sesuai
Imunisasi Dasar Lengkap* ⃝ Tidak Sesuai ⃝ Tidak Tahu
MATERI PENDAMPINGAN YANG DIBERIKAN

*Diberi tanda √ pada pilihan yang sesuai

………………………………….,
2022
TPK Kelurahan/desa ……………………………..
Kecamatan PURIALA