YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jln. Beliang No. 110 Telp. (0536) 3227707

Nama Mahasiswa : Julianti

NIM : 2020.01.15401.019
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :14 November 2021

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU BERSALIN

I PENGKAJIAN DATA
1. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny.S Nama Suami : Tn.A
Umur : 28 th Umur : 32 th
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia Suku/Bangs : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Alamat Jl.beliang
Alamat Rumah : jl.beliang :
Rumah
Telepon : 082155×××× Telepon : 082154××××

2. ANAMNESA (Data Subjektif)

Pada tanggal : 7 November 2021 Pukul : 20.00 WIB
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Ingin memeriksa kehamilan
Keluhan Pusing mual
2. Riwayat Menstruasi
1. Menarche : 13 tahun
2. Siklus menstruasi :28 hari (✓teratur/tidak teratur)
3. Lama : 5-6hari
4. Banyak darah : 2-4× ganti pembalut
5. Konsistensi :
6. Disminorhea :tidak ada (sebelum / selama / sesudah
menstruasi)
7. Flour Albus :(sebelum/sesudah menstruasi)Warna
kemerahan Bau khas Gatal tidak ada
8. HPHT :01-08-2020
9. TP : 08-05-2021
2. Tanda-tanda bersalin :
a. Kontraksi : .......................... Sejak Tanggal
: ........................
b. Frekuensi : .......................... X / 10 menit Lamanya
: ........................ detik
c. Kekuatan : .......................... Lokasi : .........................
d. Darah dan lendir : [✓ ]ada [ ]tidak ada
e. Air Ketuban : [ ]ada [ ]tidak ada Jumlah : ........... Warna: .................
 f.Darah : [✓ ]ada [ ]tidak ada Jumlah : ........... Warna: .................
3. Status Perkawinan
1. Kawin : Ya / Tidak
2. Lama perkawinan : .................. tahun
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu:
No Sua Kehamilan Persalinan Anak KB Ket.
mi Umur Penyu Penolon Jenis Temp Penyul JK B T A H/M
Ke lit g P. . it B B SI
1 28 Tidak Bidan Pe 2 4
th ada Rika re 9 9
m 0 g
pu 0 ra
an m
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil yang ke 2 dengan usia kehamilan 37 minggu.
3. Gerak anak dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 18 minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
1. [ ] kurang dari 10 kali
2. [ ] lebih dari 10 sampai 20 kali
3. [ ✓ ] lebih dari 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalalam 24 jam, dengan frekuensi :
 [ ] kurang dari 15 detik
 [ ] lebih dari 15 detik
 [ ] .............................
Bila ada pergerakan keluhan yang dirasakan :
.................................................................................................................................
4. Selama hamil memeriksakan kehamilan di klinik berapa kali 3
5. Keluhan yang di rasakan selama hamil ini:
Trimester I : Mual muntah,sering kencing
Trimester II :-
Trimester III : Pegel pegel,sering kencing
1. Riwayat kesehatan:
Penyakit yang pernah atau sedang diderita :
Penyakit Klien Keluarga
Jantung Tidak ada Tidak ada
Hipertensi Tidak ada Tidak ada
Hepar / hepatitis Tidak ada Tidak ada
Diabetes Mellitus Tidak ada Tidak ada
Anemia Tidak ada Tidak ada
ringan/sedang/berat
PHS dan HIV/AIDS Tidak ada Tidak ada
Campak Tidak ada Tidak ada
Malaria Tidak ada Tidak ada
Tuberkulosis (TBC) Tidak ada Tidak ada

Ketunan kembar : Tidak ada keturunan kembar

Dari pihak siapa :-
2. Riwayat Psikososial
 a. Kehamilan ini [ ✓ ] Direncanakan[ ] Tidak direncanakan [ ]
Diterima [ ] Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : Senang dan bahagia
c. Emosional ibu saat pengkajian : [✓ ]stabil [ ]labil
d. Jenis kelamin yang diharapkan : [ ]♀ [ ✓ ]♂
e. Perilaku kesehatan :Merokok [ ] ya [ ✓ ] tidak
Alkohol [ ] ya [ ✓ ] tidak
Narkoba [ ] ya [ ✓ ] tidak
Obat / jamu [ ] ya [ ✓ ] tidak
f. Ibadah / Spiritual : ✓Patuh / tidak patuh
g. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk
bersalin: .....................................................................
3. Riwayat KB [ ✓ ] pernah [ ] belum pernah
Mulai KB :10 Mei 2020 Jenis KB :Suntik KB
Lama : 3 bulan Kapan berhenti : Juli september 2020
Alasan : Ingin menambah anak
4. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan
Selama hamil :2×sehari
Saat bersalin : 3×sehari
Minum
Selama hamil : 5-6. gelas /hari
Saat bersalin : 7-8gelas /hari
5. Pola Eliminasi
BAK
Selama hamil : 6 x/hari Warna : Kuning jernih Bau :
khas
Saat bersalin : 8 x/hari Warna :kuning Bau :khas
BAB
Seama hamill : 2 x/hari Warna : Kuning kecokletan
Konsistensi : lembek
Saat bersalin : 3 x/hari Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi :lembek
6. Pola Istirahat dan Tidur
Selama hamil : Tidur siang : 2 jam/hari Tidur malam : 6 jam/hari
Saat bersalin : Tidur siang : 3 jam/hari Tidur malam : 8 jam/hari
7. Pola Aktifitas
Selama hamil : Kegiatan sehari hari bersih bersih rumah
Saat bersalin : Tidak bisa melakukan aktivitas
1. Personal Hygiene
Mandi : 2 x/hari keramas :3 x/hari
Gosok gigi : 3x/hari Ganti pakaian Dalam : 2 x/hari
2. Seksualitas : 1 kali dalam seminggu
3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi : TT : [ ✓ ] pernah[ ] belum pernah
Tanggal : TT1 : .............. TT2 : .................TT3 : .................TT4 : ................TT5 : ................
6. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tekanan darah : 120/70 mmHg Suhu : 36,5ºC
c. Nadi : 80 x/menit RR : ............ x/menit
d. BB (pertama periksa) : 60 Kg
e. BB (sekarang saat periksa) : bertambah 5 Kg
f. TB : 160cm
g. Lingkar lengan atas :24 cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
 Kepala :warna rambut :Hitam
Distribusi: ...............................................................................................
Kebersihan: tidak ada ketombe
Kekuatan :Bersih
Kulit kepala: Putih
 Muka : wajah : pucat / oedem
Chloasma gravidarum : ada / ✓tidak ada
 Mata : Conjungtiva : pucat /✓ merah muda
Sklera : ✓putih / kuning
Pupil : isokor / anisiokor / miosis / midriasis
Reaksi cahaya : ✓positif / negatif
 Mulut dan Gigi : Gigi : karies / trismus / perdarahan gusi
Mukosa bibir : stomatitis
Lidah : ✓bersih / kotor
 Hidung : Kesimetrisan : [ ✓]simetris [ ]tidak simetris
Secret : [ ]ada [ ✓ ]tidak ada
Kemampuan penciuman : [✓ ]baik [ ]tidak baik
 Telinga : Kesimetrisan : [ ✓ ]simetris [ ]tidak simetris
Serumen : [ ]ada [ ]tidak ada
Kemampuan pendengaran : [ ✓ ]baik [ ]tidak baik
 Leher : Pembesaaran kelenjar tiroid : [ ]ada [ ✓ ]tidak ada
Pembesaran vena jagularis : [ ]ada [ ✓ ]tidak ada
Pembesaran KGB : [ ]ada [ ✓ ]tidak ada
 Axila : Pembesaran KGB : [ ]ada [ ✓]tidak ada
 Dada : Kesimetrisan payudara : [ ✓ ]simetris [ ]tidak simetris
Pergerakan dada : [✓ ]reguler [ ]irreguler
Benjolan abnormal : [ ]ada [ ✓]tidak ada
Hiperpigmentasi areola : [ ]ada` [✓ ]tidak ada
Keadaan puting susu :[✓]menonjol [ ]datar[ ] tenggelam kedalam
 Abdomen : Pembesaran : ..................................................
Warna / hiperpigmentasi : .................................................................
Bekas luka / operasi : [ ]ada [✓ ]tidak ada
Linea (nigra/alba) : [ ]alba [ ]nigra [ ]tidak ada
Striae (livida / ablican) : [ ]livida [ ]albican [ ]tidak ada
 Genetalia : Warna vulva vagina : .................................................................
Luka parut : [ ]ada [✓ ]tidak ada
Varises : [ ]ada [ ✓ ]tidak ada
Tanda Chadwick : [ ]ada [ ✓ ]tidak ada
 Oedem : [ ]ada [ ✓]tidak ada
Pengeluaran : [ ]bloody show [ ]cairan ketuban
[ ]darah segar [ ]nanah/pus
 Perinium : Bekas luka parut: [ ]ada [ ] tidak ada
Menonjol : [ ]iya [ ]tidak
Varises : [ ]ada [ ] tidak ada
 Anus : Hemorroid : [ ]ada [ ]tidak ada
 Ekstremitas : Atas : [ ]oedem [ ]varises [ ]kekakuan
Bawah : [ ]oedem [ ]varises [ ]kekakuan
b. Palpasi
 Leher : Pembesaran vena jugularis : [ ]ada [ ]tidak ada
Pembesaran kelenjar tyroid : [ ]ada [ ✓ ]tidak ada
Pembesaran KGB : [ ]ada [ ✓]tidak ada
 Dada : Benjolan / tumor : [ ]ada [ ✓]tidak ada
Keluaran kolostrum : .............................................
 Abdoment : TFU : .................................................................................................
Leopold I :TFU 2 jari dibawah px, bagian yang teraba padafundus,lunak
tidak melenting yaitu bokong.
Leopold II : Pada perabaan perut ibu sebelah kiri, teraba keras,
panjang dan rata seperti papan yaitu punggung. Pada perabaan perut
ibu sebelah kanan teraba bagian-bagianterkecil janin yaitu
ekstermitas

Leopold III : Teraba b ulat, keras dan melenting y aitu kepala.

Kepalasudah masuk PAP.
Leopold IV : 3/5
: Kontraksi : Intensitas : .................................
Lama : ................................. detik
Frekuensi : ................................. X / 10 menit
: TBBJ : ................................. gr
 Kandung Kemih: Kosong
 Ektremitas atas dan bawah : [ ]oedem [ ✓ ]varises
c. Auskultasi
 Dada : Auskultasi paru: [ ]vesikuler [ ]whezzing [ ]ronkhi
 Abdomen : DJJ : [ ✓ ]positif [ ]negatif .................. X/10 menit
: [✓ ]teratur [ ]tidak teratur
Bising usus : [ ]positif [ ]negatif
d. Perkusi : Reflek patella : [ ✓ ] positif [ ] negatif
: Ketuk costavertebra : [ ] nyeri [ ✓ ] tidak nyeri
: Pemeriksaan Ginjal : [ ]sakit [ ✓ ]tidak sakit
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: ..............................
1. Pemeriksaan Dalam (PD)
Serviks : Pendataran : ............................................................................................
Pembukaan : ............................................................................................................
Selaput ketuban: ...
Bagian terendah: ...
Penurunan : .......
 Posisi :.
Tali Pusat :
Kesan Panggul :

Darah : Golongan darah :-

HB :-
Rhesus :-

Urine : Protein Urine :

Reduksi urine :
Foto : Rotgen:
USG :
Pemeriksaan Penunjang lainnya :
..

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. S

G.2 P.1A.0 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU
DI BPS .................PALANGKA RAYA
 II. INTERPRESTASI DATA DASAR
Tanggal: 7 November 2021 Pukul: 20.00 WIB
Diagnosa:Tidak ada
1. Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir
b. Ibu mengatakan sangat lelah karena meneran
c. Ibu mengatakan perutnya masih mulas
2. Data Objektif :
Lahir spontan,jenis kelamin perempuan,bayi menangis kuat,warna kulit
kemerahan,Vu kosong,TFU setinggi pusat.
III.Masalah Potensial
Tanggal: 7 November 2021 Pukul: 20.00 WIB
Diagnosa: Ibu denga G2P1A0 ukur 28 tahun
1. Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan perutnya masih mulas

b. Ibu mengatakan bahwa dirinya sangat lelah

2. Data Objektif :
• Keadaan umum:Baik
• Kesadaran : Composmentis
• Keadaan emosional : Baik
•Tanda tanda vital
TD :180/70 mmHg Respirasi :20×/menit
Nadi radial :80×/menit Suhu:36,5 °C
•Kandung kemih :Kosong
•Perinium :Laserasi
•TFU : 2 jari di bawah perut
•Kontraksi rahim:Baik
•Plasenta :Lahir lengkap

IV. Tindakan / kebutuhan segera

Tanggal: 7 November 2021. Pukul: 20.00 WIB
Diagnosa: Ny. s G2P1 A0 umur 28 tahun, usia kehamilan 37 minggu janin tunggal hidup
intra uteri presentasi kepala, inpartu kala I fase laten / fase aktif (tulis salah satu
sesuai hasil pemeriksaan)
Tindakan / kebutuhan segera:
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
V. INTERVENSI
Tanggal: 7 November Pukul: 20.00 WIB
a. Jadi beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
b.Persiapka ruangan,perlengkapan(alat alat dan obat obatan)yang dibutuhkan untuk
persalinan
c.Anjurkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
d.Anjurkan ibu untuk posis yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan nutrisi saat
persalinan
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal: 20.00 Wib Pukul: 20.00 WIB
a. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan,bahwa kondisi ibu
saat ini telah memasuki proses persalinan dengan tanda tanda persalinan mulas mulas
pada perut bagian bawah keluar lendir kecoklatan bercampur sedikit darah
 b. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan,perlengkapan persalinan,seperti alat alat
persalinan (partus set,heating set) alat resusitasi,pakaian bayi,dan alat penanganan
syok serta perdarahan
c. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga mendampingi ibu saat persalinan
d. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama persalinan dan
memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan makan dan minum
VII. EVALUASI
Tanggal: 7November 2021
Pukul: 20.00 WIB
a. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini
b. Suami mendampingi ibu saat persalinan
c. Ibu mengambil posisi setengah duduk dan minum saat kontaksi lemah

Palangka Raya, ..................................

Mahasiswa

(.........................................)

Pembimbing Praktik Pembimbing Institusi

(.........................................) (.........................................)