YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JL. BELIANG No. 110 TELP 0536-3227707

FORMAT KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 21 februari 2022 Jam 15:00 WIB
Pengkajian diperoleh dari :
 Pasien Keluarga Orang lain…………….
 Suami/Istri Anak Keluarga lain
 Lain-lain
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.L
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama :Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat :Jl.Tartar GG.Batu Giok
Tanggal MRS : 16/02/2022
Diagnosa Medis :TB Paru

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama : (analisa symptom PQRST) :
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sejak 1 tahun yang lalu terakhir klien mengalami batuk berdahak,dahak
susah untuk dikeluarkan,mengeluh batuk berdahak,sesak nafas,demam,nafsu makan menurun
sejak seminggu terakhir,pasien datang ke wilayah kerja pukesmas pada tanggal 3 April 2021
sekitar jam 09:00 WIB dibantu oleh keluarganya,pasien terlihat lemas,tampak meringis
keaskitan,TD:114/86 mmHg,Nadi:122×/menit,Suhu:36,6°C,BB:39kg(sekarang)BB:58kg
(Sebelum)
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien mengatakan pernah mengalami sesak nafas pada1tahun lalu dan berobat ke pukesmas.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang di alami pasien

C. GENOGRAM KELUARGA
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :Kesadaran pasien composmentis dan pasien tampak sesak terpasang oksigen 3
liter/m dengan nasal cannula terpasang infus NaCI 0.9% 20 tpm di tangan kanan
2. Status Mental
a. Tingkat Keaaran : Composmentis
b. Bentuk Badan : Kurus
c. Bicara : Respon ibu baik dalam berbicara dengan perawat dan keluarga
d. Penampilan : Penampilan ibu tidak terlalu rapi
e. Keluhan Lainnnya : Tidak ada
f. Masalah : Tidak ada
3. Tanda-Tanda Vital :
a. Suhu/T :36,6OC Axilla
b. Nadi/HR : 122 x/mt
c. Pernafasan/RR : 24 x/mt
d. Tekanan Darah/BP : 114/86 mm Hg
4. Pertumbuhan dan perkembangan ( khusus untuk pasien balita )
Lahir pada umur kehamilan :
BB Lahir : ……………….Kg PB Lahir : …………cm
BB Sekarang : ……………….Kg PB Sekarang : …………cm
Imunisasi : Lengkap Belum Lengkap Tidak Lengkap
Kelainan : Tidak Ada Ada
Nutrisi : ASI Susu Formula Makanan Tambahan
Umur saat tengkurap : Umur saat berdiri :
Umur saat duduk : Umur saat berbicara :
Umur saat mengoceh Umur saat berjalan :
5. Pernafasan (Breathing)
Bentuk Dada :Simetris antara dada kiri dan kanan
Kebiasaan merokok :Pasien mengatakan tidak merokok
Batuk, sejak :Pasien mengatakan batuk berdahak sejak 1 tahun yang lalu
 Batuk darah, sejak : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami batuk berdarah
 Sputum, warna : Putih
 Sianosis : Tidak ada kebiruan pada tubuh pasien
 Nyeri Dada : Iya, pasien mengatakan nyeri pada bagian dada sampai bagian belakang
punggung
 Dyspnoe : Orthopnoe Lainnya …………………………
 Sesak Napas : Saat inspirasi Saat aktifitas Saat istirahat
cc
 Type pernapasan : Dada Perut Dada dan Perut
c
Kusmaul Cheyne-stoke Biot
Lainnya ……………………………
 Irama pernapasan : Teratur Tidak teratur
cvcv
 Suara napas : Vasikuler Bronchoveskuler
Bronchial Trakeal
 Suara napas tambahan : Wheezing
v ccv Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya Tidak ada
 Keluhan lainnya :
Tidak ada
  Masalah :

Pola Nafas tidak efektif

6. Cardivaskuler (Bleeding)
 Nyeri dada
v ccv Kram kaki Pucat
 Pusing/sinkop Clubbing Finger Siagnosis
 Sakit kepala Palpitasi Pingsan
 Capillary refill > 2 Detik < 2 Detik
 Oedema : Wajah Ekstremitas atas
Anasarka Ekstremitas bawah
 Asites, lingkar perut :60.cm
 Suara jantung :Normal
 Keluhan lainnya :
Tidaka ada

 Masalah :
Tidak ada

7. Persyaarafan (Brain)
 Kesadaran : Composmentis Somnolent Delirium
Soporus Coma Sulit dinilai
 Pupil : Isokor Anisokor
Midriasi Meiosis
 Reflek Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………….
 Vertigo Gelisah Apasia Kesemutan
 Binggung Disarthria Kejang Tremor
 Pelo
 Keluhan lain :
Tidaka ada

 Masalah :

Tidak ada

8. Eliminasi Uri ( Bladder )

 Produksi Urine : 700 ml/2 jam Frekuensi: 5 x/hari
 Warna : Kekuningan
 Bau : Khas
 Tidak ada masalah Menetes Inkontien
 Oliguri Nyeri Retensi
 Poliuri Hematuri
 Dysuri Nokturi
 Kateter Cyostomi
 Keluhan lain :
Tidak ada
 Masalah :
Tidak ada

9. Eliminasi Alvi ( Bowel )

Mulut dan Faring
 a. Bibir : Bibir tampak kering dan pecah-pecah
b. Gigi :Gigi tampak rapi dan bersih
c. Gusi :Gusi ibu tidak berdarah dan gusi normal
d. Lidah :Lidah ibu tampak pucat bercampur bintik-bintik putih
e. Mukosa : Warna mukosa mulut ibu merah mudah kenyal
f.Tonsil :Normal berwarna merah muda seperti area sekitarnya
g. Rectum :Normal
h. BAB : 1 x/hari Warna : Kecoklatan Konsentrasi : Lembek
 Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
 Feses berdarah Milena Obat Pencahar Lavement
i.Bising usus : positif
j.Nyeri tekan : Tidak ada, lokasi ……………..
k. Benjolan : Tidak ada, lokasi ……………..
l.Keluhan lainnya :
Tidak ada

m. Masalah :
Tidak ada

10. Tulang-Otot ( Bone )

O Kemampuan pergerakan O Bebas O Terbatas
O Paralase lemah,lokasi Tidak ada
O Hemaparalase, lokasi Tidak ada
O Nyeri, lokasi pada bagian dada dan belakang punggung
O Benjolan, Tidak ada benjolan pada tubuh ibu
O Uji kekuatan otot : O Ekstremitas Atas Baik O Ekstremitas Bawah baik
O Deformitas tulang, lokasi Tidak ada
O Peradangan, lokasi Tidak ada
O Perlukaan, lokasi Tidak ada
O Patah tulang, lokasi Tidak ada
O Tulang belakang : O Normal O Skoliosis
O Kifosis O Lordosis
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah :
Tidak ada

11. Kulit – Rambut – Kuku

Riwayat Alergi :
O Obat : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap obat
O Makanan : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan
O Kosmetik : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap kosmetik
O Lainnya : Tidak ada
O Suhu Kulit : O Hangat O Panas O Dingin
Warna Kulit : O Normal O Sianosis/ Biru OIkterik/ kuning
O Putih/Pucat O Coklat tua/Hiperpigmentasi
Turgor : O Baik O Cukup O Kurang
Tekstur : O Halus O Kasar
Lesi : Tidak ada
O Macula, lokasi………………………………………
O Pustula, lokasi……………………………………....
O Nodula, lokasi………………………………………
O Vesikula, lokasi……………………………………..
O Papula, lokasi………………………………………..
O Ulcus, lokasi………………………………………...
 Jaringan Parut, lokasi Tidak ada
Tekstur rambut Kasar
Distribusi rambut Merata
Bentuk kuku : Bersih tidak ada kotoran dan kuku ibu tidak panjang
O Simetris O Clubbing finger O Irregular O Lainnya
c
Keluhan lainnya :
Tidak ada

Masalah :
Tidak ada

12. Sistem Penginderaan

a. Mata/penglihatan
Fungsi penglihatan : baik
O Berkurang O Kabur O Ganda O Buta/Gelap
Gerakan bola mata :O Bergerak O Diam OBergerak
c spontan
Sclera : O Normal/Putih
c O Kuning/Ikterus O Merah/Hifema
Konjunctiva : O Merah muda O Pucat/Anemis
Kornea : O Bening O Keruh
Alat Bantu : O Kacamata O Lensa Kontak O Lainnya……..
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga/Penginderaan
Fungsi pendengaran : Baik, ibu dapat mendengar apa yang perawat dan keluarga katakan
Hidung/Penciuman : baik, ibu dapat mencium bau dengan baik
Bentuk : O Simetris O Asimetris
O Lesi
O Patensi
O Obstruksi
O Cavum Nasal : Warna Normal Integritas Baik
O Septum Nasal : O Deviasi O Perforasi O Perdarahan
O Sekresi, Warna…………………………………………
O Polip O Kanan O Kiri O Kanan/ Kiri
Keluhan lainnya :
Tidak ada

Masalah :
Tidak ada

13. Leher dan Kelenjar Limfe

Masa : O Ya O Tidak
Jaringan Parut : O Ya O Tidak
Kelenjar Limfe : O Ya O Tidak
Kelenjar Tiroid : O Ya O Tidak
Mobilitas Leher : O Ya O Tidak
Keluhan lainnya :
Tidak ada

Masalah :
Tidak ada

14. Sistem Reproduksi

a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, lokasi Tidak ada
Gatal-gatal, lokasi Tidak ada
 Perdarahan Tidak ada
Flour Albus Tidak ada
Clitoris normal
Labia Normal
Uretra Normal
Kebersihan : O Baik O Cukup O Kurang
Keluhan lainnya :
Tidaka ada

Masalah :
Tidak ada

15.Kehamilan (khusus untuk ruang kebidanan)

a. HPHT :…………………………………………………………………
b. HPL :…………………………………………………………………
c. Lainnya :…………………………………………………………………
d. Masalah :…………………………………………………………………
16. Payudara :
a. Bentuk :
O Simetris O Asimetris
O Scar O Lesi
O Pembengkakan O Nyeri tekan
b. Putting : O Meninjol O Datar O Lecet O Mastitis
c. WarnaAerola :………………………………………………………
d. ASI : O Lancar O Sedikit O Tidak Keluar
e. Lainnya :……………………………………………………....
f. Masalah :………………………………………………………
E. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit :
BAik
2. Nutrisi dan Metabolisme :
 TB : 159 .cm
 BB Sekarang : 39 kg
 BB Sebelumnya : 58 kg
3. Diet : O Biasa O Saring O Lunak

4. Diet Khusus : O Rendah garam O Rendah Kalori O TKTP

O Rendah lemak O Rendah Purin O Lainnya…………………..
O Mual O Muntah……x/hari
5. Kesukaran menelan O Ya O Tidak
6. Lainnya……………………………………………………………………………………….

7. Pola Nutrisi
Pola Nutrisi Selama Sakit Sebelum Sakit
Frekwensi / hari 2 x perhari 3x perhari
Porsi Berkurang 1 porsi
Nafsu makan Berkurang Baik
Jenis Makanan Buah Nasi lauk pauk
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam Berkurang 200ml
Kebiasaan makan Tidak teratur Teratur
Keluhan / masalah Tidak ada Tidak ada

8. Pola Istirahat dan Tidur :

 Pasien mengatakan Sebelum sakit pola istirahat 7-8 jam/ hari
Pasien mengatakan setelah sakit susah tidur dan sering batuk
9. Kognitif :

Pasien mengerti tentang penyakit yang telah di deritanya dan di jelaskan oleh dokter dan perawat

10. Konsep Diri :

Pasien menerima keadaannya saat ini, pasien merasa ingin segera sembuh pasien tetap optimis
akan sembuh

11. Aktivitas sehari-hari :

Sebelum sakit : pasien mengatakan saat sehat mampu melakukan pekerjaan rumah sebagai ibu
rumah tangga
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak mampu melakukan pekerjaanya sebagai ibu rumah
tangga
12. Koping-Toleransi terhadap stress :
Pasien mengatakan Jika memiliki masalah maka pasien akan membicarakan dengan keluarga
13. Nilai Pola Keyakinan :
Klien menganut agama kristen dan rajin beribadah

F. SOSIAL-SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi :
Pasien mampu berkomunikasi dengan keluarga dan dokter/perawat dengan baik dan jelas

2. Bahasa sehari-hari : banjar dan indonesia

3. Hubungan dengan keluarga : keluarga mengatakan hubungan keluarga dengan pasien
terjalin baik
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien mengatakan hubungan dengan teman dan orang disekitar terjalin baik

5. Orang berati/terdekat : Suami

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Berkebun
7. Kegiatan beribadah :
Klien melakukan ibadah rutin digereja
G. DATA PENUNJANG (RADIOLOGI, LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

Palangka Raya,........................

Mahasiswa

(.............................................)

Mengetahui/Menyetujui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

 (.............................................) (.............................................)

ANALISA DATA
No Data Dasar Penyebab Masalah

Data Subjektif : peningkatan produksi sesak nafas dan nyeri

- Klien mengatakan mengalami secret/mucus. pada bagian dada
sesak nafas dan batuk sampai ke bagian
berdahak belakang punggung

Data Objektif :
Pasien tampak sesak nafas
Pasien tampak gelisah
- Suhu/T:36,6OC
- Nadi/HR : 122 x/mt
- Pernafasan/RR : 24 x/mt
- Tekanan Darah/BP: 114/16
mm Hg
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Hasil

1 Sesak nafas dan nyeri Tujuan: - Kaji ulang fungsi - mengkaji ulang fungsi - Pernafasan masih tidak
pada bagian dada Setelah dilakukan tindakan pernapasan: bunyi napas, pernapasan: bunyi napas, teratur
sampai ke bagian keperawatan 2x24 jam kecepatan, irama, kecepatan, irama, - Pasien kurang mampu
belakang punggung. diharapkan bersihan jalan kedalaman dan kedalaman dan penggunaan mengeluarkan dahak
napas efektif. penggunaan otot aksesori. otot aksesori. - Pasien dalam posisi
Kriteria hasil: - Catat kemampuan untuk - mencatat kemampuan semi fowler
 Tidak mengalami mengeluarkan secret atau untuk mengeluarkan secret - Pasien telah
aspirasi batuk efektif, catat atau batuk efektif, catat menggunakan o2
 Mengeluarkan secret karakter, jumlah sputum, karakter, jumlah sputum - Kolaborasi telah
secara efektif adanya hemoptisis. - memberikan pasien posisi dilakukan
 Mempunyai jalan napas - Berikan pasien posisi semi semi atau Fowler
yang paten atau Fowler - Membersihkan sekret dari

Irama dan frekuensi - Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction

pernapasan dalam batas mulut dan trakea, suction bila perlu

normal  Suara napas bila perlu - Memberikan pasien

jernih - Berikan oksigen oksigen menggunakan

- Pertahankan intake cairan nasal canul
minimal 2500 ml/hari - Mempertahankan intake
kecuali kontraindikasi cairan minimal 2500
- Kolaborasi untuk ml/hari kecuali
pemberian terapi kontraindikasi
- MengKolaborasi untuk
pemberian terapi agen
mukolitik, bronkodilator,
kortikosteroid sesuai
indikasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Tanda Tangan

21/02/2022 S : - pasien mengatakan nafasnya terkadang masih terasa sesak dan masih batuk
berdahak

O : K/U pasien tampak lemas

TD : 114/86 mmHg
N : 122 x/m
R : 24 x/m
S : 36,6

A : Masalah pasalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
-Monitor frekuensi,irama kedalaman dan upaya nafas
-Monitor pola nafas
 -monitor kemampuan batuk efektif
-Monitor adanya sumbatan jalan nafas
e/ Intervensi telah dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanda Tangan