Laporan Kasus

Asma bronkiale
Adhi rizky putra
Pembimbing: dr. Azis masduki Sp.A
Identitas Pasien

Nama : An. A
Umur : 3 8/12tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat:Jl. Ulujami RT 01/03, Pessangrahan, Jakarta selatan
Agama: Islam
Suku : Padang
Pendidikan : Belum sekolah
Masuk Rumah Sakit: 27 Januari 2017
 Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. HD
Usia : 49 tahun
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SLTA
Pendidikan : S1
Suku : Padang
Suku : Betawi
Ayah

Agama : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tanga
Alamat :Jl. Ulujami RT 01/03,
Pessangrahan, Jakarta selatan
Alamat : Jl. Ulujami RT 01/03,
Pessangrahan, Jakarta selatan
Gaji : Rp 15.000.000

Ibu
Anamnesis

Dilakukan alloanamnesis dengan ibu dari pasien pada tanggal 27

januari 2017 pukul 13.30 di bangsal Pulau laut RSAL dr. Mintohardjo.
Anamnesis

Utama Tambahan
Batuk berdahak dan
Sesak sejak 1 hari SMRS
pilek
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Sesak
Pilek Keluhan lain
Timbul mendadak

Demam (-)
Bunyi ngik (+) Lendir (+) Mual (-)
Didahului batuk berdahak dan pilek
Sesak muncul setelah mengonsumsi Warna lendir bening Muntah (-)
es, snack dan terkena udara dingin
Sekarang adalah serangan ketiga
Konsistensi kental Nafsu makan &
minum baik
BAB normal
BAK Normal
Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah 3 kali terkena serangan asma, pertama saat usia 1 tahun,
kedua usia 2 tahun dan sekarang. Pasien belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya
 Riwayat Kehamilan
Perawatan Bidan
Antenatal
Penyakit Kehamilan Tidak ditemukan kelainan

Riwayat persalinan
Tempat Kelahiran Rumah bersalin Avisena

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Pervaginam

Masa Gestasi 38 minggu

Berat Badan : 3500 gram

Panjang Badan Lahir : 41 cm
Lingkar kepala : tidak tahu
Riwayat kelahiran
Langsung menangis/tidak langsung menangis
APGAR score : tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
 Riwayat perkembangan pasien

Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan

Psikomotor
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 18 bulan
Baca dan tulis: tahun
Perkembangan pubertas : -
Gangguan Perkembangan : tidak ada
Kesan Perkembangan :
Perkembangan pasien baik
 Riwayat imunisasi I
M
U
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
N
I
BCG 1 bulan - - - - -
S
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - - A
S
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 2 tahun - -
I
Campak 9 bulan - - - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

MMR - - - - - -

TIPA - - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar pasien sudah lengkap. Imunisasi ulangan polio

dilakukan saat usia 2 tahun
 RIWAYAT MAKANAN
BUAH/
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUBUR SUSU NASI TIM
BISKUIT Kesan :Pasien mendapatkan ASI
02 ASI - - - sampai usia 6 bulan selanjutnya
24 ASI - - - diberikan ASI dan susu formula
46 ASI - - - sampai usia 1 tahun, pasien mulai

68
ASI + Susu
-
makan buah/bubu susu/biskuit usia
formula 6 bulan, dan mulai maka nasi tim
ASI + Susu di usia 8 bulan
8 10
formula
10-12 ASI + Susu
formula
 JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/hari

Sayur 1x /2 minggu

Daging 2x/hari

Telur 1x/minggu

Ikan 2x/hari

Tahu 2x/hari

Tempe 2x/hari

Susu (merek/ takaran) Lactogen, 2x sehari

Kesan : Makanan yang dimakan bervariatif dan memenuhi gizi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH
DIDERITA
PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Diare - Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat corak produksi

Mati
Tgl Lahir
Sex Hidup Lahir Mati Abortus (sebab Keterangan
(Umur)
)
18 tahun Hidup - - - Anak kandung

13 tahun Hidup - - - Anak kandung

11 Tahun Hidup - - - Anak kandung

8 Tahun Hidup - - - Anak kandung

3 Tahun Hidup - - - Pasien

4 bulan Hidup - - - Anak kandung

Riwayat keluarga
Riwayat keluarga

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 30 tahun 21 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/
Tidak ada Riwayat asma
penyakit bila ada
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Ibu pasien menderita penyakit asma

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA

KELUARGA LAIN/SERUMAH
Tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami keluhan serupa,
selain ibu dan pasien
 DATA PERUMAHAN
Rumah kontrak

Luas rumah 80m2. Rumah 2 lantai dengan

4 kamar tidur, 2 kamar mandi dan 1 dapur
serta ruang tamu

Sumber air: Pompa

Minum : Air kemasan baru
sirkulasi udara dalam rumah cukup
Dihuni oleh 8 baik, terdapat ventilasi udara,
cahaya matahari dapat masuk ke
orang dalam rumah
Data lingkungan

Kebersihan sekitar rumah cukup baik, tenaga kebersihan mengangkut

sampah di lingkungan rumah 2 kali sehari, selokan di sekitar rumah
mengalir lancar

Kesan: Kondisi rumah cukup baik namun padat. Lingkungan sekitar

rumah baik
 Pemeriksaan fisik

BB: 17 kg / PB: 95 cm
Pada Saat Masuk
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis Berdasarkan CDC
Tanda vital: BB/U : 17/16 x 100% = 106%
TD : 90/50
Nadi: 160 x/menit,reguler,volume TB/U : 95/94 x 100% = 101%
cukup,equalitas sama kanan kiri
RR: 42x/menit BB/TB: 106/101 x 100% = 104%
Suhu: 37,0oC

Kesan Gizi: normal

Pemeriksaan fisik

Kepala bentuk normocepali, Warna rambut hitam, tipis, tidak mudah dicabut. Persebaran merata

Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva pucat -/-, sklera

kekuningan -/-, Injeksi konjungtiva -/-, pupil bulat isokor, RCL +/+,
RCTL +/+,

Normotia, sekret -/-, serumen -/-, MT intak +/+

Normosepti, deviasi septum -, sekret +/+ bening

Bibir kemerahan dan lembab

Gigi geligi lengkap, karies (-), gigi berlubang (-)

Trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar

tiroid, tidak teraba KGB, tidak terdapat kaku kuduk.
Pemeriksaan fisik

Mukosa pucat -, kotor -,

Normoglotia, tidak ada papil atrofi, geographic tongue -

T1/T1, Hiperemis -

Hiperemis -,sekret -, PND -

Pemeriksaan fisik Dinding thoraks
I : Bentuk datar, simetris kanan dan kiri
dalam keadaan statis dan dinamis

PARU
I : Ada retraksi
P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang
paru
P: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar : Linea

midclavikularis dextra setinggi ICS V
Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris
anterior sinistra setinggi ICS VII
A: Suara nafas vesikuler, wheezing +/+, Slime
+/+ ronkhi -/-
Pemeriksaan fisik

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis
sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis
sinistra setinggi ICS V
P:
Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra
setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra
setinggi ICS V
Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra
setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik

ABDOMEN
I : bentuk buncit, simetris
A : Bising usus (+) normal
P : Supel, hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit normal, tidak terdapat
nyeri tekan
P: timpani pada 4 kuadran
Pemeriksaan fisik
ANUS : Tidak ada kelainan

GENITALIA : Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan

ANGGOTA GERAK : Akral hangat, tidak terdapat oedem pada keempat

ekstremitas. Turgor kulit baik. CRT < 2 detik

 Pemeriksaan Neurologis

Refleks fisiologis Biseps +/+, Triseps +/+, patella +/+, Achilles +/+

Refleks patologi Babbinsky -/-, chaddok -/-, schaffer -/-,

Gordon -/-, Oppenheim -/-.

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (tanggal 27 Januari 2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah rutin

Lekosit 8500/L 5.000 10.000 /L

Eritrosit 4,64 juta/L 4.6 6.2 juta/ L

Hemoglobin 12,4 gr/dL 10.8 15.6 g/dL

Hematrokit 37% 33-45 %

Trombosit 266 ribu/L 150 450 ribu/L

Hasil laboratorium didapatkan peningkatan kadar Neutrofil segmen

dan penurunan kadar neutrophil batang)
Resume
Pasien anak laki-laki usia 3 tahun 8 bulan dengan keluhan sesak nafas
satu jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul mendadak, terutama
saat membuang nafas, saat buang nafas terdengar suara ngik. Sesak
didahului batuk berdahak dan pilek sejak 2 hari SMRS, dahak berwarna
bening dan kental. Sesak muncul saat pasien mengonsumsi es, snack
dan udara dingin. Keluhan lain seperti demam, mual dan muntah
disangkal. BAB dan BAK pasien normal, ibu pasien memiliki riwayat
serupa dengan pasien. Pasien pernah mengalami keluhan serupa
sebanyak 3 kali saat usia 1 tahun dan 2 tahun
Resume

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan sakit sedang, kesadaran

compos mentis, nadi 160 x/menit,reguler,volume cukup,equalitas sama
kanan kiri, suhu 37,0oC, pernafasan 42x/menit, kesan gizi baik, pada
inspeksi paru terdapat retraksi iga, auskultasi paru didapatkan
wheezing pada kedua lapang paru dan slime pada kedua lapang paru
Pada pemeriksaan labotarium didapatkan pada diff count didapatkan
peningkatan kadar Neutrofil segmen dan penurunan kadar neutrophil
batang
Diagnosis Kerja

Asma bronkiale
Anjuran Pemeriksaan

Uji faal paru

Variabilitas faal paru
Penatalaksanaan

Medikamentosa : Non Medikamentosa :

Rawat inap
IVFD KaEN 1 B 15 tpm Pantau Tanda Vital
Bromhexin 3x 1 Edukasi
Menghindari faktor percetus
Salbutamol 3x1 atau alergen
Menjaga kebersihan lingkungan
Nebulizer Ventolin dan
Mengurangi akitifitas fisik yang
pulmicort 1:1 4x sehari berat dan berlebihan
Prognosis

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad malam
Resume tindak lanjut

Pasien anak laki-laki usia 3 8/12 tahun BB: 17 kg TB: 95 cm dirawat di

RSAL Mintohardjo dengan diagnosis asma bronkiale. Masuk ke bangsal
anak RSAL 27 januari 2017.
Tatalaksana berupa infus KaEN 1 B 15 tetes per menit, Bromhexin 3x1,
salbutamol 3x1 dan nebulizer Ventolin dan pulmicort 1:1 4x sehari.
Keadaan membaik setelah 1 hari perawatan dan pasien dipulangkan.
Follow up

Tanggal
S O A P
Perawatan

KU: CM, sakit ringan Asma Off infus

TD: 90/50 RR: 38x bronkiale Bromhexin 3x1
Nadi: 136x/menit S: 37,0
Salbutamol 3x1
o
C
Pasien diperbolehkan
Sesak (+) namun sudah
Sabtu Wheezing (+/+)
berkurang, batuk (+), pulang
28/01/201
muntah (-), nafsu makan Akral hangat 4 ekstremitas
7
menurun
Anjuran

Disarankan kepada pasien untuk menjauhi faktor pencetus timbulnya

serangan sesak seperti udara dingin. Tidak pula melakukan aktifitas
fisik yang terlampau berat.
 ANALISA KASUS
Asma Anamnesis
bronkiale Sesak muncul mendadak
muncul mendadak setelah pasien
makan es, snack dan udara dingin
Buang nafas disertai bunyi ngik
Batuk disertai lendir berwarna bening
Riwayat terkena asma 3x
Pemeriksaan fisik ibu pasien memiliki riwayat asma
Retraksi iga
Wheezing +/+
Slime +/+
Analisis kasus

Prognosis dari kasus ini untuk ad vitam dan ad fungsionam ialah dubia
ad bonam dikarenakan diagnosis yang pasti dapat ditegakkan
berdasarkan pemeriksaan fisik sehingga dapat diberikan pengobatan
yang adekuat, sedangkan untuk ad sanantionam adalah dubia ad
malam karena rekurensi tergantung terhadap pajanan allergen
lingkungan sekitar
TERIMA KASIH