FORMULIR PENGGAJIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

INFORMASI UNIT KERJA

INSTANSI : PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
OPD :
SUB OPD :
ALAMAT KANTOR :
NO. TELP KANTOR :
A. DATA PERSONAL
NAMA LENGKAP :
GELAR DEPAN :
GELAR BELAKANG :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN/PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
NO KTP/ NIK :
NO KARTU KELUARGA :
NO. HP :
ALAMAT TINGGAL :

KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROPINSI :

TMT CPNS :
KARPEG :
NPWP :
PANGKAT TERAKHIR : TMT :
JABATAN TERAKHIR : TMT :
PENDIDIKAN TERAKHIR :

GAJI BERKALA TERAKHIR

PENERBIT SK :
NO. SK :
TGL SK : TMT :
GAJI POKOK :
MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN

B. DAFTAR KELUARGA YANG MASUK TANGGUNGAN

1 SUAMI/ISTRI
TANGGAL PEKERJAAN/
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PERNIKAHAN PENDIDIKAN

2 ANAK
STATUS PEKERJAAN/
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PERKAWINAN PENDIDIKAN
C. DATA PANGKAT/ GOLONGAN

NO URAIAN GOL NO. SK TGL. SK TMT

1 *CPNS*
2 *
3 *
4 *
5 *PANGKAT TERAKHIR*

D. DATA JABATAN STRUKTURAL

NO URAIAN NO. SK TGL. SK TMT MULAI TMT SELESAI

1 *JABATAN PERTAMA KALI*
2 *
3 *
4 *
5 *JABATAN TERAKHIR*

E. DATA JABATAN FUNGSIONAL

JABATAN FUNGSIONAL UMUM
NO URAIAN NO. SK TGL. SK TMT MULAI TMT SELESAI
1 *JABATAN PERTAMA KALI*
2 *
3 *
4 *
5 *JABATAN TERAKHIR*

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NO URAIAN NO. SK TGL. SK TMT MULAI TMT SELESAI
1 *JABATAN PERTAMA KALI*
2 *
3 *
4 *
5 *JABATAN TERAKHIR*

F. PENUGASAN KHUSUS**)
NO URAIAN NO. SK TGL. SK TMT MULAI KETERANGAN
1
2
3
4
5

Demikian Formulir ini saya perbuat dengan data sebenarnya.

Tanjungbalai, ……………………… 2020

Mengetahui :
Kepala OPD

( …………………………………………) ( …………………………………………)
NIP. NIP.