PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jenderal Soeharto Nomor 57 Telepon (0380) 833064 Faximili 821954 Kupang
Kode Pos 85118, e-mail: dapodik.disdiknttt@gmail.com

FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU

NAMA LENGKAP :

JENIS KELAMIN : L / P *)
TEMPAT/TGL LAHIR :

NO. INDUK KEPENDUDUKAN :

ALAMAT DOMISILI :

DES/KEL. DOMISILI :

KECAMATAN DOMISILI :

KABUPATEN/KOTA DOMISILI :

STATUS PEGAWAI : PNS / CPNS / KONTRAK PROV / HONOR SEKOLAH/ GTY/ PNS
KEMENAG *)
JENIS PTK : GURU MAPEL/ GURU BK/ TENAGA ADMNISTARSI/
PUSTAKAWA/ LABORAN/ GURU INKLUSI/ GURU TIK *)
LEMBAGA PENGANGKAT : PEMPUS/PEMPROV/PEMKAB/YAYASAN/KEPSEK/KOMITE *)
SEKOLAH :

ALAMAT SEKOLAH :

KECAMATAN SEKOLAH :

KABUPATEN/KOTA SEKOLAH :

NOMOR SURAT TUGAS :

TANGGAL SURAT TUGAS :

TMT TUGAS :

AGAMA :

NAMA IBU KANDUNG :

STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN / KAWIN *)

Menegtahui, Pemohon,
Kepala ................................................




_________________________________________ _______________________________________
NIP.


Catatan:
1. Kirim hasil scan file ini ke email: dapodik.disdikntt@gmail.com.
2. Lampirkan dengan: SK Pengangkatan, SK pembagian Tugas Mengajar, KTP, Ijazah.
3. Isi dengan Huruf Kapital.
*) coret yang tidak perlu.