Permintaan Data

Audit Tujuan Tertentu atas Aset DJS Kesehatan dan Aset BPJS Kesehatan Tahun 2018
Pada BPJS Kesehatan Cabang Tanjung Balai

Sesuai dengan Surat Tugas Kepala Perwakilan BPKP Provinsi Sumatera Utara Nomor : S-
359/PW02/2.2/2019 dan Surat Tugas Nomor : ST-173/PW02/2.2/2019 tanggal 19 Maret 2019, dalam
rangka audit tersebut, kami membutuhkan data sebagai berikut :
Tanggal Yang
No Uraian Paraf
Menyerahkan Menyerahkan
1 Perjanjian Kerja Sama antara BPJS dengan FKTP
2 Kesepakatan Bersama antara BPJS dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
3 Data Peserta Terdaftar di FKTP per bulan (Januari -
Desember 2018)
4 Data peserta yang melakukan kontak per bulan (Januari -
Desember 2018) yang dicatatlan pada aplikasi P-care,
terdiri dari:
a. Pasien terlayani di FKTP
b. Pasien terlayani di Jejaring Puskesmas (Pustu,
Puskesmas Keliling, Bidan Desa)
c. Pasien terlayani di Posyandu, Posbindu, Poskesdes,
Posyandu Lansia
d. Pasien dilayani melalui Kunjungan Rumah
e. Pasien dilayani melalui UKS

5 Dokumen pendukung poin 4 (cth: daftar hadir, hasil

pemeriksaan, dokumentasi foto, dsb)
6 Data rujukan non spesialistik (yang termasuk dalam
kesepakatan) per bulan (Januari - Desember 2018)
7 Data Rujukan FKTP per bulan (Januari - Desember 2018)
8 Daftar peserta yang mengikuti aktivitas Prolanis (Edukasi
Klub, Konsultasi Medis, Pemantauan Kesehatan, Senam
Prolanis, Home Visit, dan Pelayanan Obat PRB) per bulan
(Januari - Desember 2018)
9 Data Peserta Prolanis (penderita penyakit Diabetes
Melitus dan Hipertensi) terdaftar di FKTP per bulan
(Januari - Desember 2018)
10 Data keluarga yang dikunjungi dalam program pendekatan
keluarga per bulan (Januari - Desember 2018)
11 Data Sumber Daya/ Tenaga Medis yang dimiliki FKTP
selama tahun 2018 dan dokumen pendukung (misal: SIP
dokter yang masih berlaku)
12 Data Rekredensialing BPJS
13 Data Penerimaaan Kapitasi FKTP tahun 2018
14 Rekening Koran FKTP
15 Keputusan Kepala Daerah terkait alokasi dana kapitasi
jaminan kesehatan pada puskesmas untuk tahun 2018
16 Perda Tarif Non Kapitasi
17 Laporan Keuangan Pemerintah Daerah seluruh
Kabupaten [Audited] Tahun 2017 untuk mengetahui saldo
awal dana kapitasi tahun 2018
18 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kepala FKTP setiap
bulan kepada Kepala SKPD Dinas Kesehatan

Perwakilan BPKP Provinsi Sumatera Utara

Tim Audit

Rostaida