I. DATA UTAMA
1. NIP (Baru) :
(Lama) :
2. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………….......................
3. Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………………….......................
4. Tanggal Lahir : - -
5. Jenis kelamin : 1 Pria 2 Wanita
6. Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Katolik 4 Hindu 5 Buddha 6 Konghucu
7. Status perkawinan : 1 Kawin 2 belum kawin 3 Janda 4 Duda
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………….......................
d. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………………….......................
e. Provinsi : ……………………………………………………………………………………….......................
18. Keterangan badan :
a. Tinggi Badan (cm) :
c. Rambut : ……………………………….
d. Bentuk muka : ……………………………….
e. Warna kulit : ……………………………….
f. Ciri-ciri khas : ……………………………….
g. Cacat tubuh : ……………………………….
h. Kegemaran/Hobby : …………………………………………………………………………………...........
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke luar negeri
1 2 3 4 5
2. Pengalaman Mengajar :
SEKOLAH/PT/INSTITUSI/ PERIODE
No. MATA KULIAH / BIDANG STUDY JENJANG
JURUSAN/PRODI MULAI SAMPAI
1 2 3 4 5 6
3. Peserta Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium :
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4 5
1 2 3 4
3. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (b) Makalah/Poster :
1 2 3 4
1 2 3 4
TEMPAT TANGGAL
No. NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
JENIS
No. NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
5. Saudara kandung
KEDUDUKA
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI N DALAM TEMPAT
S.D. THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
KEDUDUKA
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI N DALAM TEMPAT
S.D. THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
KEDUDUKA
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI N DALAM TEMPAT
S.D. THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
.........................., .......................... 2012
Yang membuat
....................................................................
Catatan :
Apabila Tabel tidak mencukupi untuk menuliskan seluruh riwayat masing-masing dapat menambahkan lembar tambahan