PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MILANGODAA
Jln. Trans Sulawesi Lintas Selatan Desa Milangodaa Kec.Tomini Kode Pos 95774
EMAIL : puskesmasmilangodaa@yahoo.com HOTLINE SMS : 085397533351

FORMULIR KREDENSIAL

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP/NO.BLUD :.....................................................................................
2. Nama Lengkap :.....................................................................................
3. Unit Kerja :.....................................................................................
4. TTL :.....................................................................................
5. Jenis Kelamin :.....................................................................................
6. Agama :.....................................................................................
7. Status Pegawai :.....................................................................................
8. Status Perkawinan :....................................................................................
9. Golongan Darah :....................................................................................
10. Alamat Tempat Tinggal :....................................................................................
.....................................................................................
11. Nomor Seri Karpeg :....................................................................................
12. Nomor Kartu ASKES :....................................................................................
13. Nomor Kartu TASPEN :....................................................................................
14. Nomor KARIS/KARSU :...................................................................................
15. Nomor Identitas (KTP) :...................................................................................
16. Nomor STR/SIP/SIB :...................................................................................

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

No. Golongan Reguler/ TMT SK

Ruang Pilihan Pangkat Yang Nomor SK Tanggal
Menetapkan SK

C. RIWAYAT PEKERJAAN

SP
No. Unit Kerja Nama Jabatan Yang
Nomor SP Tanggal SP
Menetapkan

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
(berhubungan dengan profesi)
 NO. RIWAYAT
PENDIDIKAN

1. TINGKAT
PENDIDIKAN
BIDANG STUDI
INSTITUSI
PENDIDIKAN
ALAMAT DAN
NO.TELP
NAMA
REKTOR/DIREKTUR
NO. IJAZAH
TANGGAL IJAZAH

2. TINGKAT
PENDIDIKAN
BIDANG STUDI
INSTITUSI
PENDIDIKAN
ALAMAT DAN
NO.TELP
NAMA
REKTOR/DIREKTUR
NO. IJAZAH
TANGGAL IJAZAH

NO. RIWAYAT PENDIDIKAN

3. TINGKAT PENDIDIKAN
BIDANG STUDI
INSTITUSI PENDIDIKAN
ALAMAT DAN NO.TELP
NAMA
REKTOR/DIREKTUR
NO. IJAZAH
TANGGAL IJAZAH

E. RIWAYAT PELATIHAN

No. PELATIHAN

1. JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN
(JAM)
NOMOR DAN TGL
SERTIFIKAT
2. JUDUL PELATIHAN
 TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN
(JAM)
NOMOR DAN TGL
SERTIFIKAT

3. JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN
(JAM)
NOMOR DAN TGL
SERTIFIKAT

4. JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN
(JAM)
NOMOR DAN TGL
SERTIFIKAT

5. JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN
(JAM)
NOMOR DAN TGL
SERTIFIKAT