KOMITE FARMASI

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

Jalan Palang Merah Indonesia Telpon (0541) 738118 (Hunting System) Fax : 741793
SAMARINDA 75123

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL TENAGA KEFARMASIAN

DI RSUD. A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

Dengan ini saya mengajukan permohonan Kredensial kepada Tim Kredensial

Farmasi, dengan data – data berikut :
I. RINCIAN DATA ASSESI
a. Data Pribadi
1. Nama Pemohon
2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Pangkat / Golongan
5. Tempat Praktek/Unit kerja
6. Alamat rumah
7. No. Tlp / HP
8. Email
9. Masa kerja (TMT di RSUD. AWS)
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ............................................................

b. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi
D3
S1
Apoteker
S2
S3

c. Data Registrasi / Izin Praktek

Nama
Tgl Terbit Tgl Akhir Tempat
Registrasi Nomor
(Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn) Praktek
Izin Praktek
STRA
SIPA
STRTTK
SIPTTK

d. Data Riwayat Pekerjaan (Sebelum bekerja di RSUD. AWS s/d saat ini) :
No. Periode Waktu Unit Kerja Ket.

II. RINCIAN BUKTI PENDUKUNG

 Bukti Pendukung Kelangkapan Bukti
Ada Tidak
Fotocopy Ijazah D3/S1/Apoteker/S2/S3
Fotocopy STRA
Fotocopy SIPA
Fotocopy Sertifikat Kompetensi
Fotocopy STRTTK
Fotocopy SIPTTK
Fotocopy Sertifikat Pelatihan
1.
2.
3.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiaannya diucapkan

terima kasih.

Samarinda, ............................
Pemohon

(Nama Jelas)