FORMULIR ORDER PENGENCERAN KCl 7,46%

NAMA : ____________________
Nama & Tanda Nama & paraf

TANGGAL LAHIR : ____________________ Tangan Dokter Apoteker / TTK

NO. REKAM MEDIK : ____________________

RUANGAN : ____________________

BERAT BADAN : ____________________

ALERGI :  TIDAK.  YA, terhadap_______

PEMBERIAN :  SENTRAL  PERIFER

Waktu dan Kecepatan

Dosis Nama dan
Nama Obat Frekuensi Pemberian
(mL/kgBB) Volume Pelarut
Pemberian (mL/jam)

Tgl. SERAH TERIMA:______WAKTU (JAM):_____PENYIAP:_______PENCAMPUR:_________

Petugas Depo Pencampuran Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Paraf & Nama Jelas Paraf & Nama Jelas Paraf & Nama Jelas

KAJIAN ORDER KCl ORDER OBAT

1. Benar Pasien
2. Benar Nama Obat
3. Benar Dosis
4. Benar Rute Pemberian
5. Benar Lama Pemberian
Nama dan Paraf Apoteker / TTK