FORM TIME OUT PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI

Tgl/jam : Ruangan :
Protokol : Siklus : Hari ke :
Riwayat Alergi/ hipersensitivitas :
Petunjuk : Lingkari salah satu “Yaa tau Tidak” sesuai dengan pernyataan yang tersedia
Kriteria Obat 1 Obat 2 Obat 3 Obat 4 Obat 5
Nama Obat

Form edukasi untuk pasien/keluarganya Ya/Tdk

sudah lengkap
Persetujuan Tindakan kemoterapi sudah Ya/Tdk
ditandatangani oleh pasien/keluarga dan
DPJP
Medication order : terkini, dapat dibaca Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
dengan jelas, dan sudah ditanda tangani oleh
DPJP
Pengkajian awal kemoterapi sudah terisi Ya/Tdk
Hasil laboratorium tersedia dan sudah Ya/Tdk
dikonfirmasi oleh DPJP
Nama pasien dan No. RM yang tertera pada Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
obat kemoterapi sesuai dengan gelang
identitas yang dipakai oleh pasien
Protocol kemoterapi, seri dan harinya sudah Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
sesuai
Hitung BSA pasien. Dosis obat sudah sesuai Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
dengan BSA pasien (jika>10% maka lakukan
penghitungan ulang)
Tanggal dan jam kadaluarsa obat kemoterapi Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
sudah di cek
Akses vena pemasangan infus lancar Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
Line infus yang tersedia sudah sesuai dengan Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
banyaknya regimen yang akan diberikan,
ditambah satu line untuk flushing
Kecepatan tetesan infus sudah sesuai dengan Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
banyaknya cairan yang akan diberikan
Perjanjian control pasien selanjutnya sudah Ya/Tdk
dijelaskan
Nama dan tanda tangan dua orang perawat 1……..
kemoterapi
2……..