JUKNIS PENGISIAN FORMULIR

SERAH TERIMA OBAT DAN ALKES RAWAT INAP

1. PENGERTIAN
Formulir Serah Terima Obat dan Alkes Rawat Inap adalah berkas berisikan informasi ruang rawat,
pasien, resep obat atau print-out alat kesehatan yang dikirim, dokter penanggung jawab pasien
(DPJP), obat dan alat kesehatan yang dikirim beserta jumlahnya, serta informasi pengirim dan
penerima (dilengkapi dengan nama, paraf dan jam oleh perawat maupun petugas farmasi).

2. TUJUAN
Sebagai bukti serah terima obat dan alat kesehatan yang dikirim melalui pneumatic tube antara unit
perawatan dengan unit farmasi.

3. KEGUNAAN
Formulir dapat digunakan untuk kepentingan dan sebagai alat komunikasi antara unit farmasi
dengan unit perawatan dalam melengkapi kebutuhan terapi pasien.

4. TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN

Petugas Farmasi Rawat Inap dan Perawat di Unit Perawatan

5. MEKANISME PENGISIAN
a. Form Informasi Medis diisi oleh Petugas Farmasi dan Perawat.
b. Pengisian ruangan asal, tanggal, nomor rekam medis, nama pasien, resep yang dikirim,
serta DPJP dilakukan oleh perawat. Sedangkan pengisian obat yang dikirim beserta jumlah
dilakukan oleh petugas farmasi. Petugas farmasi dan perawat wajib menyertakan nama,
paraf, serta jam pada saat pengiriman maupun penerimaan.
c. Formulir diisi oleh perawat sebelum mengirimkan resep obat maupun permintaan alat
kesehatan yang bersifat Cito.
d. Formulir dikirim bersama dengan resep obat pasien baru/ terapi baru/ pasien pulang atau
permintaan alkes menggunakan pneumatic tube.
e. Petugas farmasi mengirimkan kembali formulir dan resep obat pasien baru/ terapi baru/
pasien pulang/ permintaan alkes beserta obat/ alkes yang telah disiapkan melalui pneumatic
tube.
f. Perawat mengecek kembali kesesuaian obat/ alkes yang telah disiapkan dengan resep obat/
permintaan alkes dan formulir yang telah diisi.
g. Formulir disimpan dalam Rekam Medis pasien selama pasien masih berada di ruang
perawatan.
h. Formulir dikembalikan ke Unit Farmasi apabila pasien diperbolehkan pulang.

6. CARA PENGISIAN

Item yang diisi Cara pengisian Yang mengisi

Nama pasien Diisi dengan Nama Pasien yang menjalani Perawat Ruangan
perawatan
No. RM Diisi Nomor Rekam Medis pasien Perawat Ruangan
Ruangan Diisi Nama Ruang Perawatan tempat Perawat Ruangan
pasien dirawat
DPJP Diisi Nama Dokter Penanggung Jawab Perawat Ruangan
Pasien
Tanggal Diisi tanggal permintaan obat/ alkes Perawat Ruangan
Resep yang dikirim Diisi dengan Kriteria Resep yaitu, pasien Perawat Ruangan
baru/ terapi baru/ pasien pulang
Pengirim Diisi Nama Perawat yang mengirim resep Perawat Ruangan
obat/ permintaan alkes, beserta paraf dan
jam pengiriman
Penerima Diisi Nama Petugas Farmasi yang Petugas Farmasi
menerima resep obat/ permintaan alkes,
beserta paraf dan jam penerimaan
Obat yang dikirim Diisi Nama Obat maupun Alkes yang Petugas Farmasi
disiapkan
Jumlah Diisi Jumlah Obat maupun Alkes yang Petugas Farmasi
disiapkan
Pengirim Diisi Nama Petugas Farmasi yang Petugas Farmasi
mengirim obat/ alkes yang telah disiapkan,
beserta paraf dan jam pengiriman
Penerima Diisi Nama Perawat yang menerima obat/ Perawat Ruangan
alkes yang telah disiapkan, beserta paraf
dan jam penerimaan
 RUMAH SAKIT JAKARTA

FORM SERAH TERIMA OBAT DAN ALKES

Nama Pasien : Ruangan :

No. RM : DPJP :

Pengirim Penerima Pengirim Penerima

Tgl Resep yang dikirim Obat yang dikirim Jumlah
(Nama, Paraf, Jam) (Nama, Paraf, Jam)