Tanggal : Jam : RM :

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

Pelapor (nama& jabatan) : Penerima laporan :

S
SITUATION Nama Pasien : ______________ Umur :___tahun kamar:_ ___
Apa yang terjadi pada saat ini?
Apa problemnya, kapan
terjadinya dan bagaimana Problem :
parahnya

MRS/ dirawat dengan :

B Riwayat penyakit :
BACKGROUND
Informasi yang berkaitan/
mungkin berkaitan dengan Lab/ Pemeriksaan Penunjang lain :
problemnya

(ringkas dan penting untuk Riwayat Alergi :

menerangkan problem yang
terjadi atau untuk
menentukan tindakan
selanjutnya
Tanda Vital saat ini :
Kesadaran_____________________ TD________/_______mmHg
Nadi____x/mnt Resp____x/mnt Temp .. oC SpO2 ..%
Terapi saat ini :

Problem ini menurut Anda disebabkan :

A
Assesment
Usulan & mohon petunjuk :
R Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat

Recommendation
Instruksi/ Anjuran dari yang menerima laporan :

Paraf Dokter Paraf Pelapor

( ) ( )
Catatan : ditulis (writing down);dibaca kembali (read back);diulang kembali (repeat back);dikonfirmasi oleh pemberi
order (check back).