RM :32

Nama pasien:_________________ __
No. RM : __________________
Tgl Lahir : __________________

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( WANITA)

Ruangan : . Tanggal :.. Waktu :

Jenis Operasi : .

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

(..) (..)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
 RM :33

Nama pasien:_________________ __
No. RM : __________________
Tgl Lahir : __________________

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( PRIA)

Ruangan : . Tanggal :.. Waktu :

Jenis Operasi : .

Kanan Kiri Kiri Kanan

Plantar (Posterior) Dorsal (Anterior)

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

(..) (..)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap