JAM PENERIMAAN RESEP JAM PENYERAHAN OBAT

TELAAH RESEP
SKRINING YA TIDAK TINDAK LANJUT
ADMINISTRATIF
Nama Pasien
Nomor
RM Pasien
BB Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Resep
Nama Dokter
Paraf Dokter/SIP
SKRINING YA TIDAK TINDAK LANJUT
FARMASETIK
Nama Obat
Bentuk Obat
Dosis Obat
Aturan Pakai
Stabilitas Obat
SKRINING KLINIS YA TIDAK TINDAK LANJUT
Tepat Dosis
Duplikasi
Alergi/ROTD
Kontraindikasi
Indikasi

TELAAH OBAT
SKRINING YA TIDAK TINDAK LANJUT
ADMINISTRATIF
Benar Pasien
Benar Obat
Benar Dosis
Benar Indikasi
Benar Waktu Pemberian
Benar Cara atau Rute
Pemberian

Informasi yang diberikan

Nama Cara Khasiat/ ES Penyimpanan Lain-lain
Obat Pakai Kegunaan

Petugas Pasien
 Pamekasan,

R/

No. RM : __________________ No. BPJS : __________________

DX : __________________ No.Hp : __________________
Pro : __________________ Umur : __________________
Alamat : __________________ BB / TB : __________________