Bap Instalasi Jaringan Listrik

Nama pengadaan : Belanja Modal Jaringan Listrik
Tahun Anggaran : 2023

Lokasi : Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan
Alamat Jl. Teja no 101 Pamekasan
Nomor 027//432.302.1/BAPAHP/2023 15
permohonan BAP Pamekasan, 25 Mei 2023

Tanggal berita acara 26 Mei 2023
Hari Jumat Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Nama pemeriksa 1
2
3
Tanggal SK Pemeriksa
Nomor SK Pemeriksa
Nama Pengurus FATHUL IRZA NURUL AINI,S.Kes

NIP NIP. 19961017 202012 2 003
Tanggal SK Pengurus 02 Januari 2023
Nomor SK Pengurus 188/ 60 / 432.013 /2023
sumber dana BLUD

Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan penunjang layanan BLUD Puskesmas Teja
Nomor DPA
1.02.01.2.10.01.
Kontrak 027/ 015 /432.302.1/2023

Tanggal SP 12 Mei 2023
no BAP 1 027//432.302.1/BAPHP/KPA/2023
tanggal 26-May-23
NO BAP 2 027//432.302.1/BASTHP/KPA/2023
26-May-23
NO BAP 3 027//432.302.1/STHP/KPA/2023
NO BAP 4 027//432.302.1/BAPAHP/KPA/2023
No BAP 5 027//432.302.1/BAPHPB/PA/2023
Nama Perusahaan PT. Madu Wangi Sejahrtera

Direktur IMAM SYAFII
Alamat Jl. Pademawu Pamekasan
NPWP 71.681.986.7-608.000
Nomor rek : 0061-01-001397-30-1 ( BRI)
Harga Penawaran 29,874,762 30,000,000
Dua Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Dua
penyerapan 29,874,762
PERSENTASE 99.58 99.58% TULIS ULANG
Nama Pengurus FATHUL IRZA NURUL AINI,S.Kes
NIP NIP. 19961017 202012 2 003
Tanggal SK Pengurus 02 Januari 2023
Nomor SK Pengurus 188/ 60 /432. 013 /2023
Nomor rekening 1.02.01.2.10.01.5.2.04.04.02.0003
KPA : NUR RAHMA,SST,M.Mkes

NIP KPA : NIP. 19670405 198901 2 001
PPTK Sufiansah, S. Kep Ns

19840609 201101 1 009
Kuasa Pengguna Anggar : NUR RAHMA,SST,M.Mkes

: NIP. 19670405 198901 2 001
SK KPA 02 Januari 2023

TANGGAL SK 188/6/432.013/2023
PENGGUNA ANGGARAN dr. SAIFUDIN,M.Si

NIP. 19680222 200212 1 016
nomor 188/5/432.013/2023
tanggal 02 Januari 2023
25-Nov-16
Dua Puluh Tiga 27-Oct-16
25-Nov-16
UD Puskesmas Teja
3,745,500
2,321,000
3,316,500
4,730,000
423,500
2,178,000
16,714,500
u Tujuh Ratus Enam Puluh Dua Rupiah

0
Pamekasan, 25 Mei 2023
Nomor : Kepada
Sifat : SEGERA
Yth. PPK/KPA Kegiatan Sub Kegiatan
Peningkatan Layanan dan penunjang layanan
BLUD Puskesmas Teja
Lampiran : - Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan
Perihal : Permohonan Pemeriksa Hasil di
Pekerjaan / Pengujian Barang
Pamekasan
SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN/ PENGUJIAN BARANG
Sehubungan dengan telah selesainya Pekerjaan Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan penunjang
layanan BLUD Puskesmas Teja , maka dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksa hasil pekerjaan/
pengujian barang secara teknis.
Nama Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan penunjang

layanan BLUD Puskesmas Teja
:
Nomor dan tanggal Kontrak : 027/ 015 /432.302.1/2023 dan 12 Mei 2023
Nilai Kontrak : Rp 29,874,762

Lokasi : Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan
Sumber dana : BLUD
Tahun Anggaran : 2023
Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
PT. Madu Wangi Sejahrtera
IMAM SYAFII
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Teja no 101 Pamekasan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN / PENGUJIAN BARANG

KEGIATAN SUB KEGIATAN PENINGKATAN LAYANAN DAN PENUNJANG LAYANAN BLUD PUSKESMAS TEJA
027//432.302.1/BAPHP/KPA/2023
Tanggal 26 May 2023
Pada hari ini Hari Jumat Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Puskesmas Teja Kabupaten
Pamekasan, kami yang bertandatangan di bawah ini:
1 NUR RAHMA,SST,M.Mkes Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan

Layanan dan penunjang layanan BLUD Puskesmas Teja ,
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pamekasan, nomor 188/6/432.013/2023, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan,
selanjutnya disebut Pihak Pertama, dan;
2 IMAM SYAFII Direktur PT. Madu Wangi Sejahrtera sebagai Penyedia Kegiatan
Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan penunjang layanan BLUD
Puskesmas Teja berdasarkan Kontrak Nomor : 027/ 015
/432.302.1/2023 Tanggal 12 Mei 2023, selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah pasal 57 ayat 2, maka dengan ini
Pihak Pertama wajib melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan / pengujian barang)* dari Pihak Kedua sesuai dengan spesifikasi dan volume yang
tercantum pada Surat Perjanjian / Kontrak
Hasil pemeriksaaan pekerjaan/ pengujian barang adalah sebagai berikut

KESESUAIAN (√ / x)
NO NAMA BARANG/PEKERJAAN MERK VOLUME Keterangan
Vol Spek Fungsi
1. Standart Work/PLN
Biaya Penyambungan 13.200 VA ke 23.000 VA 9,800 VA
Uang Jaminan Langganan 9,800 VA
Sertifikat Laik Operasi (SLO) 23.000 VA 3 phasa 9,800 VA
Nidi daya 23.000 VA 3 phasa 9,800 VA
Materai 1 lbr
2. Material Instalasi
Kabel NYM 3X2,5 mm 2.5 Rol
Kabel NYM 2X2,5 mm 1 Rol
Stop Kontak AC Panasonic Tempel 10 BH
Cos 100 A 1 BH
Kabel Dax 45x45 putih 10 Btg
Klem Imondex 7 Pak
3 Jasa pemasangan dan Trasnportasi
Ket : √ (Sesuai) x (tidak sesuai)

Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa Pihak Kedua telah melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Kontrak yang telah ditandatangani
bersama dan semua hasil pekerjaan / barang dapat berfungsi sempurna
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini, dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Madu Wangi Sejahrtera KUASA PENGGUNA ANGGARAN
IMAM SYAFII NUR RAHMA,SST,M.Mkes

Direktur NIP. 19670405 198901 2 001
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN/ BARANG

027//432.302.1/BASTHP/KPA/2023
Tanggal 26 May 2023
Pada hari ini Hari Jumat Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan, kami
yang bertandatangan di bawah ini:
1 NUR RAHMA,SST,M.Mkes Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan
penunjang layanan BLUD Puskesmas Teja , berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan, nomor 188/6/432.013/2023, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan, selanjutnya
disebut Pihak Pertama, dan;
2 IMAM SYAFII Direktur PT. Madu Wangi Sejahrtera sebagai Penyedia Kegiatan Sub Kegiatan
Peningkatan Layanan dan penunjang layanan BLUD Puskesmas Teja berdasarkan
Kontrak Nomor : 027/ 015 /432.302.1/2023 Tanggal 12 Mei 2023, selanjutnya
disebut Pihak Kedua
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan/ Pengujian Barang, Nomor: 027//432.302.1/BAPHP/KPA/2023 tanggal 45072, bahwa kegiatan Sub
Kegiatan Peningkatan Layanan dan penunjang layanan BLUD Puskesmas Teja telah dinyatakan sesuai Kontrak maka selanjutnya Pihak Kedua menyerahkan hasil
pekerjaan / barang dengan rincian sebagai berikut:
MERK/ HARGA SATUAN JUMLAH HARGA LOKASI HASIL

NO NAMA BARANG VOLUME
SPESIFIKASI SEBELUM PPN SEBELUM PPN PEKERJAAN / BARANG
Biaya Penyambungan 13.200 VA ke 23.000 VA 9800 VA 969 9,496,200 UPT Puskesmas Teja
Uang Jaminan Langganan 9800 VA 250 2,450,000 UPT Puskesmas Teja
Sertifikat Laik Operasi (SLO) 23.000 VA 3 phasa 9800 VA 35 343,000 UPT Puskesmas Teja
Nidi daya 23.000 VA 3 phasa 9800 VA 50 490,000 UPT Puskesmas Teja
Materai 1 lbr 10,000 10,000 UPT Puskesmas Teja
Kabel NYM 3X2,5 mm 2.5 Rol 2,050,000 5,125,000 UPT Puskesmas Teja
Kabel NYM 2X2,5 mm 1 Rol 1,650,000 1,650,000 UPT Puskesmas Teja
Stop Kontak AC Panasonic Tempel 10 BH 125,000 1,250,000 UPT Puskesmas Teja
Cos 100 A 1 BH 2,500,000 2,500,000 UPT Puskesmas Teja
Kabel Dax 45x45 putih 10 Btg 75,000 750,000 UPT Puskesmas Teja
Klem Imondex 7 Pak 50,000 350,000 UPT Puskesmas Teja
3 Jasa pemasangan dan Trasnportasi 2,500,000 2,500,000 UPT Puskesmas Teja
TOTAL 26,914,200
PPN (11%) 2,960,562
TOTAL + PPN 29,874,762
Keterangan : Harga satuan Sebelum Pajak

Dengan diserahkannya Hasil Pekerjaan/ Barang tersebut diatas oleh pihak kedua, maka selanjutnya untuk pemanfaatan hasil pekerjaan/ Barang tersebut
sudah menjadi tanggung jawab pihak pertama

PT. Madu Wangi Sejahrtera KUASA PENGGUNA ANGGARAN
IMAM SYAFII NUR RAHMA,SST,M.Mkes

Direktur NIP. 19670405 198901 2 001
SERAH TERIMA PEKERJAAN / BARANG

027//432.302.1/STHP/KPA/2023
Tanggal 26 May 2023
Pada hari ini Hari Jumat Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Puskesmas Teja
Kabupaten Pamekasan, kami yang bertandatangan di bawah ini:
1 NUR RAHMA,SST,M.Mkes Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan
penunjang layanan BLUD Puskesmas Teja , berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan, nomor 188/6/432.013/2023, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan,
2 dr. SAIFUDIN,M.Si Pengguna Anggaran (PA) Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan
penunjang layanan BLUD Puskesmas Teja berdasarkan surat keputusan Nomor :
188/5/432.013/2023 Tanggal 02 Januari 2023, selanjutnya disebut Pihak Kedua
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah pasal 11 ayat 1 huruf (l) dan
(m) serta pasal 58 ayat 1, maka dengan ini Pihak Pertama menyerahterimakan hasil pekerjaan / barang kepada Pihak Kedua dengan
rincian sebagai berikut:
1 Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan penunjang layanan BLUD Puskesmas

Nama Kegiatan : Teja
2 Nama Penyedia Barang / Jasa : PT. Madu Wangi Sejahrtera
3 Nilai Kontrak : Rp 29,874,762
4 Nomor dan Tanggal Kontrak : 027/ 015 /432.302.1/2023 12 Mei 2023
5 Nomor dan Tanggal berita acara : 027//432.302.1/BAPHP/KPA/2023
pemeriksaan hasil pekerjaan/ pengujian 26-May-23
barang
6 Nomor dan Tanggal berita acara serah : 027//432.302.1/BASTHP/KPA/2023

terima hasil pekerjaan / barang oleh 26-May-23
penyedia kepada KPA
7 Jumlah Total Serapan Dana : Rp 29,874,762 99.58%
Dengan lampiran Berita Acara Serah terima Sebagai berikut :

1 Kontrak
2 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan / pengujian barang
3 Berita Acara Serah terima Penyediaan Kepada PPK / KPA
4 Dokumentasi Pemeriksaan Hasil Pekerjaan / pengujian Barang
Dengan diserahkannya Hasil Pekerjaan/ Barang tersebut diatas oleh pihak kedua, maka selanjutnya untuk pemanfaatan hasil
pekerjaan/ Barang tersebut sudah menjadi tanggung jawab pihak pertama

PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
dr. SAIFUDIN,M.Si NUR RAHMA,SST,M.Mkes

NIP. 19680222 200212 1 016 NIP. 19670405 198901 2 001
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

027//432.302.1/BAPAHP/2023
Tanggal 26 May 2023
Pada hari ini Hari Jumat Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Puskesmas
Teja Kabupaten Pamekasan, kami yang bertandatangan di bawah ini:
dr. SAIFUDIN,M.Si Pengguna Anggaran Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan
penunjang layanan BLUD Puskesmas Teja , berdasarkan Surat
Keputusan Bupati, nomor: 188/5/432.013/2023, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan,
1 0 Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan

Surat Keputusan Nomor Tanggal , Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah pasal 58 ayat 2,
maka dengan ini Pihak Pertama meminta Pihak Kedua untuk melakukan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan dari Pihak
Kedua sesuai dengan administrasi pengadaan barang dan jasa pemerintah.
Pihak kedua telah memeriksa administrasi hasil pekerjaan sesuai dengan administrasi pengadaan barang dan jasa, dengan
hasil sebagai berikut:
NO URAIAN KETERANGAN
1 DPA Kegiatan
2 SK. PA
3 SK. KPA
4 RUP
5 Kontrak
6 BA. Pemeriksaan Penerima Penyedia - KPA
7 BA. Serah terima Pekerjaan KPA - PA
8 BA. Penerimaan Hasil Pekerjaan/Barang PA - Pengurus Barang
9 Foto-Foto Barang
Ket : √ (lengkap) x (tidak lengkap)

Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa Pihak Pertama telah melengkapi administrasi pengadaan barang dan jasa
secara lengkap.
PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA PENGGUNA ANGGARAN

PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN DINAS KESEHATAN KAB PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2021 TAHUN ANGGARAN 2021
dr. SAIFUDIN,M.Si
NIP. 19680222 200212 1 016
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN/BARANG

027//432.302.1/BAPHPB/PA/2023
Tanggal 26 May 2023
Pada hari ini Hari Jumat Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan, kami yang
bertandatangan di bawah ini:
1 dr. SAIFUDIN,M.Si Pengguna Anggaran Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan penunjang
layanan BLUD Puskesmas Teja , berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Pamekasan, nomor 188/6/432.013/2023, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan, selanjutnya
disebut Pihak Pertama, dan;
2 FATHUL IRZA NURUL AINI,S.Kes Pengurus Barang berdasarkan Surat Keputusan Bupati nomor188/ 60 /432. 013
/2023 tanggal 02 Januari 2023, selanjutnya disebut Pihak Kedua
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang, Nomor: 027//432.302.1/BASTHP/KPA/2023 tanggal 45072, bahwa kegiatan Belanja Modal Jaringan Listrik telah
dinyatakan sesuai Surat Perjanjian / Kontrak maka selanjutnya Pihak Kedua menerima barang dengan rincian sebagai berikut:
NO NAMA BARANG MERK VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA LOKASI HASIL
SEBELUM PPN SEBELUM PPN PEKERJAAN / BARANG
Biaya Penyambungan 13.200 VA ke 23.000 VA 9800 VA 969 9,496,200 UPT Puskesmas Teja
Uang Jaminan Langganan 9800 VA 250 2,450,000 UPT Puskesmas Teja
Sertifikat Laik Operasi (SLO) 23.000 VA 3 phasa 9800 VA 35 343,000 UPT Puskesmas Teja
Nidi daya 23.000 VA 3 phasa 9800 VA 50 490,000 UPT Puskesmas Teja
Materai 1 lbr 10,000 10,000 UPT Puskesmas Teja
Kabel NYM 3X2,5 mm 2.5 Rol 2,050,000 5,125,000 UPT Puskesmas Teja
Kabel NYM 2X2,5 mm 1 Rol 1,650,000 1,650,000 UPT Puskesmas Teja
Stop Kontak AC Panasonic Tempel 10 BH 125,000 1,250,000 UPT Puskesmas Teja
Cos 100 A 1 BH 2,500,000 2,500,000 UPT Puskesmas Teja
Kabel Dax 45x45 putih 10 Btg 75,000 750,000 UPT Puskesmas Teja
Klem Imondex 7 Pak 50,000 350,000 UPT Puskesmas Teja
3 Jasa pemasangan dan Trasnportasi 2,500,000 2,500,000 UPT Puskesmas Teja
TOTAL 26,914,200
PPN (11%) 2,960,562
TOTAL + PPN 29,874,762
Keterangan : Harga satuan Sebelum Pajak

PENGURUS BARANG PENGGUNA ANGGARAN
UPT PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
Tahun Anggran 2023
FATKHUL IRZA NURUL AINI,S.Kes NUR RAHMA,SST,M.Mkes

NIP. 19961017 202012 2 003 NIP. 19670405 198901 2 001
No Kwitansi Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.2.04.04.02.0003
sudah terima dari : Kepala Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan
Jumlah Uang : Dua Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Enam
Puluh Dua Rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Modal Jaringan Intalasi Listrik Lainnya Pada Sub Kegiatan Peningkatan Layanan
dan Penunjang Layanan BLUD Puskesmas Teja Bulan Januari Tahun 2023
Terbilang : Rp 29,874,762
Pamekasan, 2023
Mengetahui Yang Menerima
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PT. Madu Wangi Sejahrtera
Sufiansah, S.Kep.Ns IMAM SYAFII

NIP. 19840609 201101 1 009 Direktur
Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NUR RAHMA,SST,M.Mkes
NIP. 19670405 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jl. Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317 Telp. (0324) 321168
Email : Puskemasteja@yahoo.co.id
SURAT PESANAN (SP)
Sub Kegiatan : Peningkatan Layanan dan penunjang layanan BLUD Puskesmas Teja
Nomor : 027/ 015 /432.302.1/2023

Tanggal : 12 Mei 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUR RAHMA,
Jabatan : Kepala Puskes
Dinas Keseha
Jl. Raya Teja
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan Nomor DPA 1.02.01.2.10.01 Paket Pekerjaan : Sub kegiatan Peningkatan Layanan dan penunjang Layanan BLUD
Puskesmas Teja berupa Belanja Modal Jaringan Instalasi Listrik Lainnya bersama ini memerintahkan:
Nama Penyedia PT. Madu Wa

Alamat Jl. Pademaw
direktur IMAM SYAFII
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang : sebagaimana Terlampir
2. Tanggal barang diterima : Selambat-lambatnya tanggal 26 Mei 2023
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan barang yang diminta
4. Waktu penyelesaian : Selama 15 hari Kalender dari Tanggal 12 Mei 2023 s/d 26 Mei 2023
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Teja

Jl. Raya Teja Kec. Pamekasan Kab. Pamekasan
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai
Pembelian sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Puskesmas Teja Penyedia Barang
Kuasa Pengguna Anggaran PT. Madu Wangi Sejahrtera
NUR RAHMA, SST,M.Mkes IMAM SYAFII

NIP. 19670405 198901 2 001 Direktur
LAMPIRAN
SURAT PESANAN
Kegiatan Kegiatan Peningkatan Layanan dan Penunjang Layanan BLUD Puskesmas Teja
Belanja Modal Meja Kerja
Nomor 027/ 015 /432.302.1/2023
Tanggal 12 Mei 2023
MERK/ Harga Satuan

NO NAMA BARANG vol JUMLAH SEBELUM PPN
SPESIFIKASI Sebelum PPN
Biaya Penyambungan 13.200 VA ke 23.000 VA 9800 VA 969 9,496,200
Uang Jaminan Langganan 9800 VA 250 2,450,000
Sertifikat Laik Operasi (SLO) 23.000 VA 3 phasa 9800 VA 35 343,000
Nidi daya 23.000 VA 3 phasa 9800 VA 50 490,000
Materai 1 lbr 10,000 10,000
Kabel NYM 3X2,5 mm 2.5 Rol 2,050,000 5,125,000
Kabel NYM 2X2,5 mm 1 Rol 1,650,000 1,650,000
Stop Kontak AC Panasonic Tempel 10 BH 125,000 1,250,000
Cos 100 A 1 BH 2,500,000 2,500,000
Kabel Dax 45x45 putih 10 Btg 75,000 750,000
Klem Imondex 7 Pak 50,000 350,000
3 Jasa pemasangan dan Trasnportasi 2,500,000 2,500,000
TOTAL 26,914,200
PPN 2,960,562
TOTAL+PPN 29,874,762
Terbilang : Dua Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Dua Rupiah
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

KUASA PENGGUNA ANGGARAN/ Penyedia Barang
Pejabat Pembuat Komitmen PT. Madu Wangi Sejahrtera
NUR RAHMA, SST,M.Mkes IMAM SYAFII

NIP. 19670405 198901 2 001 Direktur
ppn 2,715,887
brangkas
ppn -
pph22 -
total pajak -
bersih -
-
printer
ppn -
pph22 -
total pajak -
bersih -
-
Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan Pembayaran Yth. Sdr. KEPALA UPT PUSKESMAS TEJA
Lampiran : - KABUPATEN PAMEKASAN
DI
PAMEKASAN
Sehubungan dengan telah selesainya kegiatan Peningkatan Layanan dan Penunjang Layanan BLUD
Puskesmas Teja berupa Belanja Modal Jaringan Instalasi Listrik Lainnya sudah mencapai 99,58% sebagaimana nomor SP
(Surat Pesanan) 027/ 015 /432.302.1/2023, maka mohon dapatnya pembayaran sebesar Rp. 29.874.762 (Dua Puluh Sembilan
Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Dua Rupiah ) kepada kami :
Nama : PT. Madu Wangi Sejahrtera

Alamat : Jl. Pademawu Pamekasan
No Rekening Bank : Bank Rakyat Indonesia
No. 0061-01-001397-30-1
Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih
Pamekasan 2023
PT. Madu Wangi Sejahrtera
IMAM SYAFII
Direktur
Nomor : 0/SPP/2018 Kepada
DI
PAMEKASAN
Sehubungan Dengan kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Teja & Jaringannya (Kapitasi)
berupa belanja Modal Printer sudah mencapai 100% dan telah diserah terimakan dari Penyedia Barang kepada Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan (Barang/Jasa) Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan sebagaimana nomor SP (Surat Pesanan)
027/ 02 /432.302.1/2018, maka mohon dapatnya pembayaran sebesar Rp.7.150.000,00 (Tujuh Juta Seratus Lima Puluh Ribu
Rupiah ) kepada kami :
Nama : Imam Subakti

Alamat : Jl. Trunojoyo 115 Pamekasan
No Rekening Bank : Bank Jatim
No. 0071016994
Pamekasan 2018
SARANA INTI DATA
IMAM SYAFII
Pimpinan

DI
PAMEKASAN
berupa belanja Modal Brangkas sudah mencapai 100% dan telah diserah terimakan dari Penyedia Barang kepada Pejabat
027/ 03 /432.302.1/2018, maka mohon dapatnya pembayaran sebesar Rp.5.500.000,00 (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
kepada kami :
Nama : Imam Subakti
No. 0071016994
Pamekasan 2018
SARANA INTI DATA
IMAM SYAFII
Pimpinan

DI
PAMEKASAN
berupa belanja Modal CCTV sudah mencapai 100% dan telah diserah terimakan dari Penyedia Barang kepada Pejabat
027/ 04 /432.302.1/2018, maka mohon dapatnya pembayaran sebesar Rp.7.500.000,00 (Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
kepada kami :
Nama : Imam Subakti

No. 0071016994
Pamekasan 2018
SARANA INTI DATA
IMAM SYAFII
Pimpinan

Bap Instalasi Jaringan Listrik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bap Instalasi Jaringan Listrik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama pengadaan : Belanja Modal Jaringan Listrik

Tahun Anggaran : 2023

permohonan BAP Pamekasan, 25 Mei 2023

Nama Pengurus FATHUL IRZA NURUL AINI,S.Kes

sumber dana BLUD

Kontrak 027/ 015 /432.302.1/2023

Nama Perusahaan PT. Madu Wangi Sejahrtera

Nomor rekening 1.02.01.2.10.01.5.2.04.04.02.0003

KPA : NUR RAHMA,SST,M.Mkes

PPTK Sufiansah, S. Kep Ns

Kuasa Pengguna Anggar : NUR RAHMA,SST,M.Mkes

SK KPA 02 Januari 2023

PENGGUNA ANGGARAN dr. SAIFUDIN,M.Si

u Tujuh Ratus Enam Puluh Dua Rupiah

SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN/ PENGUJIAN BARANG

Nama Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan penunjang

Nilai Kontrak : Rp 29,874,762

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

PT. Madu Wangi Sejahrtera

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN / PENGUJIAN BARANG

1 NUR RAHMA,SST,M.Mkes Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan

Hasil pemeriksaaan pekerjaan/ pengujian barang adalah sebagai berikut

3 Jasa pemasangan dan Trasnportasi

Ket : √ (Sesuai) x (tidak sesuai)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IMAM SYAFII NUR RAHMA,SST,M.Mkes

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN/ BARANG

MERK/ HARGA SATUAN JUMLAH HARGA LOKASI HASIL

Klem Imondex 7 Pak 50,000 350,000 UPT Puskesmas Teja

3 Jasa pemasangan dan Trasnportasi 2,500,000 2,500,000 UPT Puskesmas Teja

Keterangan : Harga satuan Sebelum Pajak

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IMAM SYAFII NUR RAHMA,SST,M.Mkes

SERAH TERIMA PEKERJAAN / BARANG

1 Sub Kegiatan Peningkatan Layanan dan penunjang layanan BLUD Puskesmas

6 Nomor dan Tanggal berita acara serah : 027//432.302.1/BASTHP/KPA/2023

7 Jumlah Total Serapan Dana : Rp 29,874,762 99.58%

Dengan lampiran Berita Acara Serah terima Sebagai berikut :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. SAIFUDIN,M.Si NUR RAHMA,SST,M.Mkes

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

1 0 Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan

6 BA. Pemeriksaan Penerima Penyedia - KPA

7 BA. Serah terima Pekerjaan KPA - PA

8 BA. Penerimaan Hasil Pekerjaan/Barang PA - Pengurus Barang

Ket : √ (lengkap) x (tidak lengkap)

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA PENGGUNA ANGGARAN

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN/BARANG

Klem Imondex 7 Pak 50,000 350,000 UPT Puskesmas Teja

3 Jasa pemasangan dan Trasnportasi 2,500,000 2,500,000 UPT Puskesmas Teja

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

FATKHUL IRZA NURUL AINI,S.Kes NUR RAHMA,SST,M.Mkes

sudah terima dari : Kepala Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan

Sufiansah, S.Kep.Ns IMAM SYAFII

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027/ 015 /432.302.1/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Nama Penyedia PT. Madu Wa

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

1. Rincian Barang : sebagaimana Terlampir

2. Tanggal barang diterima : Selambat-lambatnya tanggal 26 Mei 2023

5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Teja