FORM AU

PUSKESMAS MELATI
No. Dokumen
Tanggal
Halaman

:
: 17 Maret 2016
:
TANGGAL
10-Apr

No.

INDIKATOR

Kecepatan pasien
mendapat pelayanan oleh
dokter (respons time) 2
menit

11-Apr
S

KS

12-Apr
S

KS

12

15

12

Petugas melakukan
identifikasi pasien(triase)
dengan benar

13

11

3
4

SOP pemasangan infus

SOP pemasangan kateter

3
3

7
2

4
2

6
3

4
1

SOP pedoman pengisian

rekam medik di IGD

12

15

AUDITEE

----------------

Keterangan:
Indikator diisi dengan indikator-indikator yang telah ditentukan dalam Pedoman Mutu pada unit
Tanggal diisi tanggal dan jumlah klien serta jumlah ketidaksesuaian pada saat audit dilakukan.
Jumlah Klien adalah total dari jumlah Klien selama kurun waktu audit.
Jumlah Ketidaksesuaian adalah total dari temuan ketidaksesuaian selama kurun waktu audit.
Prosentase adalah perbandingan Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian dengan Jumlah Klien dikalika
Kategori adalah pengelompokan nillai yang disepakati internal puskesmas dan dan dituangkan d

Contoh Indikator Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1.Kesesuaian jam pelayanan
2.Kelengkapan pengisian rekam medis

3.Pemberian informed consent dalam setiap tindakan medis

4.Kesesuaian SOP terhadap 10 penyakit terbanyak;
a.SOP penanganan kolik abdomen
b.SOP penanganan kontusio
c.Dll
5.Kesesuaian SOP terhadap 10 tindakan terbanyak;
a.SOP pemasangan infuse
b.SOP pemasangan kateter
c.dll

FORM AUDIT DAN INDIKATOR MUTU

UNIT IGD
SKESMAS MELATI JINGGA KABUPATEN ANGGREK MERAH

TANGGAL
12-Apr

13-Apr
S

KS

JUMLAH
KLIEN

14-Apr
S

KS

KS

JUMLAH KEJADIAN
KETIDAKSESUAIAN

11

12

100

52

13

12

15

100

50

6
4

7
0

3
5

5
4

5
1

50
25

27
15

12

11

12

100

48

AUDITOR

---------------

man Mutu pada unit pelayanan tersebut.

at audit dilakukan.

urun waktu audit.

umlah Klien dikalikan seratus persen.
an dan dituangkan dalam manual mutu (misalnya, 76-100% : baik, 56-75% : cukup dan < 55% : kuramg).

PROSENTASE

55% : kuramg).

KATEGORI

52% Kurang

50% Kurang

54% Kurang
60% Cukup
48% Kurang

KET.

FORM 1 AUDIT INTERNAL

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
PUSKESMAS MELATI JINGGA KABUPATEN ANGGREK M
Unit
No. Dokumen
Status Revisi
Tanggal
Halaman
No.

TEMUAN

:
:
:
:
:

IGD
01
17 Maret 2016
1
BUKTI OBYEKTIF

SOP pemasangan
kateter

Dari 25 pasien yang

dipasang kateter 15 px
tidak sesuai dengan SOP

SOP pemasangan
infus

Dari 50 pasien yang

dipasang infus 27 pasien
tidak sesuai dengan SOP

Kecepatan pasien
mendapat pelayanan
oleh dokter (respons
time) 2 menit

Dari 100 pasien yang

mendapat pelayanan
dokter 52 px respons
timenya tidak sesuai

Petugas melakukan
identifikasi
pasien(triase)
dengan benar

Dari 100 pasien, 50 px

tidak dilakukan identifikasi
pasien (triase) dengan
benar

SOP pedoman
pengisian rekam
medik di IGD

Dari 100 pasien, penulisan

rekam medik 48 px tidak
dilakukan sesuai SOP
pengisian rekam medik di
IGD

TINDAKAN KOREKTIF :

KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR/INDIKATOR
Dilaksanakan 11 langkah SOP
Pemasangan Kateter yang
seharusnya 12 langkah

AUDITEE

----------------

ERNAL
SUAIAN
ATEN ANGGREK MERAH

STANDAR /
INDIKATOR
SOP
Pemasangan
Kateter 12
LANGKAH

BATAS WAKTU
PENYESUAIAN

KETERANGAN

3 hari

TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH

DILAKUKAN :

AUDITOR

AMIR

FORM 2 AUDIT INTERNAL

LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KORE
PUSKESMAS MELATI JINGGA KABUPATEN ANGGREK
Unit
No. Dokumen
Status Revisi
Tanggal
Halaman

No.

URAIAN TEMUAN

SOP pemasangan kateter

2
3

SOP pemasangan infus

Kecepatan pasien
mendapat pelayanan oleh
dokter (respons time) 2
menit

Petugas melakukan
identifikasi pasien(triase)
dengan benar

SOP pedoman pengisian

rekam medik di IGD

AUDITEE

: IGD
:
:
:
:
KONDISI SEBELUM
TINDAKAN KOREKSI
Ada 1 langkah SOP
Pemasangan Kateter yang
tidak dilaksanakan
(dilaksanakan 11 langkah)

KESIMPULAN
PENYEBAB
Kekurangan cairan
desinfektan

----------------

IT INTERNAL
AN / TINDAKAN KOREKSI
ABUPATEN ANGGREK MERAH

TINDAKAN KOREKSI
YANG TELAH
DILAKUKAN
Menyediakan cairan
desinfektan dalam
jumlah cukup

KONDISI SETELAH
TINDAKAN
KOREKSI
Pelaksanaan SOP
pemasangan kateter
dengan benar (12
langkah)

TINDAKAN
PENCEGAHAN
Perencanaan
kebutuhan
desinfektan dengan
baik

AUDITOR

---------------

FORM 3 AUDIT INTERNAL

LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
PUSKESMAS TEJA KABUPATEN PAMEKASAN
Unit
No. Dokumen
Status Revisi
Tanggal
Halaman
No.

:
:
:
:
:
URAIAN TEMUAN

AUDITEE

UNIT KERJA

AUDITOR

PERBAIKAN YANG TELAH DILAKUKAN

----------------

AUDIT INTERNAL
TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
A KABUPATEN PAMEKASAN

TANGGAL
SELESAI

KETERANGAN

AUDITOR

---------------

FORM 4 AUDIT INTERNAL

LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN .
Unit
No. Dokumen
Status Revisi
Tanggal
Halaman
No.

:
:
:
:
:
URAIAN TEMUAN

AUDITEE

----------------

UNIT KERJA

AUDITOR

ALASAN TIDAK SELESAI

M SELESAI

RENCANA TINDAK
LANJUT

KETERANGAN

AUDITOR

AUDIT

......................

--------

AUDITOR

---------------