Skrining Administratif

Pada Resep
No Uraian
Ada Tidak Ada
1 Nama Dokter
Dokter : Riwayat Alergi : 2 SIP Dokter
SIP : YA / TIDAK 3 Tanggal penulisan Resep
Ruang/Poli : 4 Paraf / Tanda Tangan Dokter
Tanggal,…………. 5 Nama Pasien
R/ 6 Alamat Pasien
7 Umur Pasien
8 Jenis Kelamin Pasien
9 Berat pasien
10 Nama Obat
11 Bentuk sediaan Obat
12 Kekuatan Sediaan Obat
13 Jumlah Obat
14 Aturan dan cara penggunaan obat

Paraf Dokter Kesimpulan : Resep tersebut (Lengkap/Tidak Lengkap),

Nama : Karena belum mencantumkan informasi mengenai
Umur / BB / Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………..
Alamat : TTD Pasien …………………………