FORM SKRINING RESEP

A. Persyaratan Administratif
Resep
No Uraian
Ada Tidak
1 Nama Dokter
2 SIP Dokter
3 Alamat Dokter
4 Tanggal Penulisan resep
5 Paraf/ tanda tangan dokter
6 Nama Pasien
7 Alamat Pasien
8 Umur Pasien
9 Jenis kelamin pasien
10 Berat badan pasien
11 Nama obat
12 Kekuatan Obat
13 Jumlah Obat
14 Aturan pakai
15 Informasi lainnya yang jelas
Kesimpulan : Resep tersebut lengkap/tidak lengkap
Resep tidak lengkap karena …………………..……………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
Cara pengatasan hal tersebut ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
B. Kesesuaian Farmasetis
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
1 Bentuk sediaan
2 Stabilitas obat
3 Inkompatibilitas
4 Cara pemberian
Jumlah dan aturan
5
pakai

C. Dosis
Dosis
No Nama Obat Dosis Resep Kesimpulan Rekomendasi
Literatur
1
2
3
4
5
6

Perhitungan Dosis :
D. Pertimbangan Klinis
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
1 Indikasi Obat
2 Kontraindikasi
3 Interaksi Obat
4 Duplikasi/ Polifarmasi
5 Alergi
6 Efek samping

Kesimpulan skrining resep :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………
E. Penyiapan Obat
Kekuatan Sediaan Obat yang
No Nama Obat Dosis Resep
yang ada disiapkan/ diambil
1
2
3
4
5
6

F. Etiket
G. Salinan Resep
 H. Informasi yang diberikan

Obat Informasi yang diberikan

Daftar Pustaka

Dosen Pembimbing Mahasiswa

Apt. Nadia Pudiarifanti., M.Sc Fera Afrillia

NIP. 199001012019012001