KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163
Telp/PABX : 71302, 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
Laman : www.unand.ac.id e-mail : rs.unand2016@gmail.com

Perihal : Permohonan kredensial Padang, ......................... 20.........

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Bapak Dirut RS Unand
di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
TTL :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Unit kerja RS : (sebutkan jabatan dan unit kerja)
Masa kerja : (TMT s.d saat ini)

Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial untuk memperolah Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan/ kebidanan RS Universitas Andalas.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
1. Foto kopi Ijazah
2. Foto kopi Transkrip nilai
3. Foto kopi STR
4. Foto kopi SIK
5. Pas foto 4x6 (1 lembar)
6. Foto kopi Surat Pengalaman Kerja (bila ada)
7. Foto kopi Sertifikat Pelatihan (bila ada)
8. Form Aplikasi Kredensialing Perawat

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Saya yang memohon,

(nama pemohon dan gelar)

 KOMITE KEPERAWATAN
RS UNIVERSITAS ANDALAS

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : ..........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........../........../...........
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Telepon : ......................................... HP : ......................................
Email : ............................................................................................
Nomor NIRA : .................................Tanggal Kadaluwarsa : ............................
Nomor STR : .................................Tanggal Kadaluwarsa :..............................
Nomor SIK/ SIPP : .................................Tanggal Kadaluwarsa :..............................

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
No. Institusi Pendidikan Jurusan/ program No. Ijazah Tanggal Lulus

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Ada Surat
No. Institusi Tempat Bekerja Unit Kerja Jabatan TMT s.d tanggal Pengalaman Kerja
Ya Tidak

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(ceklist pada salah satu kotak)
□ Kredensial
□ Re Kredensial
□ Pemulihan Kewenangan
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)