UNIT KERJA : .......................................

KECAMATAN : ..............................
Biodata GTK
RAHASIA

FORM BIODATA GURU /

FOTO
TENAGA KEPENDIDIKAN
4x6
Berwarna

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap dengan Gelar : ……………………………………………………………………...........................................

2. Tempat & Tanggal lahir : ……………………………………………………………………...........................................

3. NIK : ……………………………………………………………………...........................................

4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...........................................

5. Agama : ……………………………………………………………………...........................................

6. Status Pernikahan*) : a. Belum Kawin b. Kawin c. Cerai

(Pilih salah satu)
7. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………...........................................

8. Status Kepegawaian*) : a. PNS c, PPPK Tahap I e. Kontrak Daerah

(Pilih salah satu) b. PPPK THK II d. PPPK Tahap II f. Honor Sekolah
9. NIP/NIPPPK : ……………………………………………………………………...........................................

10. Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………………...........................................

11. TMT Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………………...........................................

12. Jenis PTK : Guru Kelas/Guru Mapel/Guru Bimbingan Konseling/Kepala

Sekolah/Pustakawan/Laboran/PSD/Pengawas/Penilik/Tata Usaha
*) Coret salah satu
13. Mapel yang diajarkan : ……………………………………………………………………...........................................

14. TMT CPNS : ……………………………………………………………………...........................................

15. TMT bertugas saat ini : ……………………………………………………………………...........................................

16. Unit Kerja : ……………………………………………………………………...........................................

17. Tahun Sertifikasi : ……………………………………………………………………...........................................

18. Masa Kerja Keseluruhan : .........Tahun, ........ Bulan

19. No. Handphone/WA : ……………………………………………………………………...........................................

20. Alamat E-mail : ……………………………………………………………………...........................................

Page 1
Biodata GTK

21. No. KTP : ……………………………………………………………………...........................................

22. NPWP : ……………………………………………………………………...........................................

B. LINGKUNGAN KELUARGA
1. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu Saudara Sekandung, termasuk Anda sendiri)

Tempat &
Susunan Nama L/P Pendidikan Pekerjaan Keterangan*
Tgl Lahir
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
*) Tuliskan Status Anak (Anak Kandung/Anak Tiri/Anak Angkat) pada kolom Keterangan.

2. Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak-anak)

Tempat &
Susunan Nama L/P Pendidikan Pekerjaan Keterangan*
Tgl Lahir
Pasangan
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
*) Tuliskan Status Anak (Anak Kandung/Anak Tiri/Anak Angkat) pada kolom Keterangan.

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal

Lama
Nama Lembaga Nomor
Jenjang Jurusan Tempat Pendidikan
Pendidikan Ijazah
Thn s/d Thn
SD
SMP
SMU/K
DIPLOMA
S1
S2
S3

Page 2
Biodata GTK

2. Pendidikan Informal

No Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
dst

D. RIWAYAT PANGKAT

TMT
No Pangkat (Gol) Nomor SK Tanggal SK
Pangkat
1
2
3
4
5
dst.

E. RIWAYAT PELATIHAN/WORKSHOP/BIMTEK YANG PERNAH DIIKUTI

Bertugas Tanggal
No Nama Pelatihan Nomor SK Piagam
sebagai SK Piagam
1
2
3
4
5
dst.

F. RIWAYAT PRESTASI / PENGHARGAAN

Tahun
No Prstasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Penghargaan
Perolehan
1
2
3
4
5
dst

Page 3
Biodata GTK

*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.

**) Tingkat : Organisasi Kerja, Provinsi, Nasional, Internasional

G. RIWAYAT KARYA TULIS

Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipublikasikan

No Judul Tahun
1
2
3
4
5
dst

H. CIRI – CIRI DAN KESEHATAN

1. Tinggi Badan = ...............................cm
2. Berat Badan = ...............................kg
3. Fisik = a. Tidak cacat b. Cacat
4. Golongan Darah = A/B/AB/O *) Coret salah satu
5. Merokok = (ya/tidak)*
6. Menderita penyakit
A. Buta Warna = (ya/tidak)*
B. Paru-paru = (ya/tidak)*
C. Lever/Hepatitis = ya/tidak)*
D. Jantung = (ya/tidak)*
E. Diabetes = (ya/tidak)*
F. Hipertensi = (ya/tidak)*
G. Penyakit lainnya = sebutkan: .....

H. PENGUASAAN BAHASA (Lingkari Jawaban Yang Sesuai)*

1. Penguasaan Bahasa Inggris
a. Mahir
b. Cukup
c. Terampil
2. Penguasaan Bahasa Asing lainnya, sebutkan : ......
a. Mahir
b. Cukup
c. Terampil

I. Apakah pernah mendaftar kegiatan di bawah ini

Page 4
 Biodata GTK

1. Pendidikan Guru Penggerak =(Pernah/Tidak)*, kalau pernah, di angkatan berapa ? ....

2. Pengajar Praktik Guru Penggerak =(Pernah /Tidak)*, kalau pernah, di angkatan berapa ? ....
3. Fasilitator Guru Penggerak =(Pernah /Tidak)*, kalau pernah, di angkatan berapa ? ....
4. Google Master Trainer =(Pernah /Tidak)*, kalau pernah di level berapa ? ....

5. Sahabat Rumah Belajar =(Pernah /Tidak)*, kalau pernah di level berapa ? ...
6. Dst (Sebutkan kalau ada yang lain)

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam Biodata Profil ASN/Kontrak ini beserta lampiran-lampirannya yang telah saya isi dan lengkapi
dengan benar, lengkap dan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila ternyata diketemukan
dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan dikemudian hari atas informasi yang saya sampaikan
tersebut, maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Barabai,………………………

Meterai

Rp. 10.000

…………………………………..
NIP.

Page 5
 Biodata GTK

Keterangan :
GTK dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi
pada baris tabel yang tersedia.

Page 6