FORM BIODATA

USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA LENGKAP drg. RAHMI FITRI AZIZAH
KAB/KOTA TEMPAT LAHIR TASIKMALAYA
TANGGAL LAHIR 07 NOVEMBER 1992
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN KAWIN
AGAMA ISLAM
NPWP
IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN : SARJANA
JURUSAN : PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI
No. Ijazah : 31057/UMY/K/0113/2014 Tgl. Ijazah : 18 OKTOBER 2014

PENDIDIKAN : PROFESI
JURUSAN : PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI
No. Ijazah : 0373/UMY/K/PDG/2045/2017 Tgl. Ijazah : 25 MARET 2017
FORMASI /UNIT KERJA DOKTER GIGI AHLI PERTAMA (UMUM) /PUSKESMAS KEDUNGREJA
SURAT KETERANGAN SEHAT Nama Dokter : dr. FINDI KASIA WARDANI Tgl. 05 JANUARI 2019
JASMANI
SURAT KETERANGAN SEHAT Nama Dokter : dr. HJ. SRI RAHAYU Tgl. 07 JANUARI 2019
ROHANI HARTINI, MSc, Sp.KJ
SURAT KETERANGAN TIDAK No. 98/1/2019 Tgl. 05 JANUARI 2019
MENGKONSUMSI NAPZA
SKCK No. SKCK/YANMAS/745/I/YAN.2 Tgl. 04 JANUARI 2019
.3/2019/Intelkam
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON DUSUN TRITIH RT 05 RW 03, DESA JATISARI, KECAMATAN
KEDUNGREJA, KABUPATEN CILACAP. NO HP : 082135012212
DATA KELUARGA 1. NAMA AYAH KANDUNG : EDI JUANDI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : TASIKMALAYA,10-11-1967
2. NAMA IBU KANDUNG : IHAH SOLIHAH
TEMPAT TANGGAL LAHIR : TASIKMALAYA, 08-11-1971
3. NAMA SUAMI : WAHID NUR ARIFIN STATUS : NON PNS
TEMPAT TANGGAL LAHIR : CILACAP, 05-03-1993
TANGGAL PERNIKAHAN : 20-10-2018
STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH
TANGGAL PERCERAIAN : -
4. NAMA ANAK : -
TEMPAT TANGGAL LAHIR: -
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON

PENGALAMAN MASA SAMPAI

MULAI JUMLAH
KERJA DENGAN
(DIISI OLEH TENAGA HONORER K.II) TH BL
 JUMLAH MASA KERJA

*) pilih salah satu

Contoh Lampiran 4 Pengumuman Bupati Cilacap

SURAT LAMARAN PENGANGKATAN Nomor : 813/9847/38
CPNS Tanggal : 31 Desember 2018
WAJIB ditulis tangan sendiri
Cilacap, 31 Desember 2018
Kepada Yth. :
Lampiran : ………….. lembar BUPATI CILACAP
Perihal : Permohonan Usul Penetapan di-
NIP CPNS Kabupaten Cilacap CILACAP
Formasi Tahun 2018

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

 Nama (dengan gelar) : RAHMI FITRI AZIZAH
Tempat tanggal lahir : TASIKMALAYA
Alamat Lengkap : KP. MEKAR MULYA II, RT 04/04, KEC. PARUNGPANJANG, KAB. BOGOR
Formasi yang dilamar : UMUM
Formasi Jabatan : DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
Pendidikan : DOKTER GIGI
Lokasi Formasi : UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJA
No. HP/Telp : 082135012212
Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cilacap Formasi Tahun 2018. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi legalisir Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku dan/atau asli Surat
Keterangan perekaman e-KTP dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
2. Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai
3. Fotokopi legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA narkotika, psikotropika, precursor
dan zat adiktif lainnya.
8. Surat Pernyataan (Anak Lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018)
9. Surat Pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas
10. Pas Foto terbaru 4x6 sebanyak 8 lembar
11. Surat Keterangan Tidak Buta Warna
12. Fotokopi legalisir STR (Surat Tanda Register)
13. Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya
14. Fotokopi legalisir Sertifikat Pendidik yang diterbitkan oleh Kemendikbud/Kemenristekdikti
dan/atau Kemenag
15. Fotokopi legalisir keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai
tenaga honorer
16. Surat pernyataan terbaru melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
17. Surat keterangan perbedaan data (jika ada)
(nomor 11 sampai dengan 16 pilih sesuai formasi)
Demikian surat lamaran ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Cilacap
Tahun 2018 Atas perhatiannya diucapkan terima kasih .
Hormat saya
Materai
Ttd
Rp. 6.000,-

Nama Lengkap

Lampiran 5 Pengumuman Bupati Cilacap

Nomor : 813/9847/38
Tanggal : 31 Desember 2018
Ketentuan Legalisasi Ijasah:
Legalisasi Ijazah sebagaimana diatur ketentuan yang berlaku yaitu Permendiknas Nomor 59 Tahun 2008 sebagai
berikut :

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

1 Sekolah Dasar (SD), Sekolah
Menengah Pertama (SMP), Sekolah
Menengah Atas (SMA), Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK) dan
setingkatnya
2 Universitas/Institut
3 Sekolah Tinggi
4 Akademi/Politeknik
5 Perguruan Tinggi (PT) Agama Islam
Kepala Sekolah yang bersangkutan (Untuk Sekolah Negeri) Kepala
Dinas/Kepala Bidang/Kepala Bagian/Kepala Sub Dinas atau yang
setingkat (Untuk Sekolah Swasta)
Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik
Ketua/Pembantu Ketua Bidang akademik
Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akedemik
Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada kopertis

6 Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan
Agama pada Kantor Wilayah Agama/Kepala Kantor Departemen Agama
Hindu/Budha/Kristen/Khatolik Kabupaten/Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas ybs

Keterangan :
1. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan
sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai
Ijazah luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;
2. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya
Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah
disyahkan oleh KOPERTIS setempat;
3. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan
Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggara;
4. Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti,
tanggal lahir salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala
sekolah diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota tempat lulus yang bersangkutan (bila sekolah
swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota);
5. Bila ijasah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijasah dari Kepala
Sekolah Negeri diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan ( bila Sekolah Swasta
dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijasah yang hilang
tersebut.
6. Untuk ijasah perguruan tinggi, pengganti ijasah dikeluarkan oleh rektor masing-masing
perguruan tinggi.
7. Legalisasi ijasah disesuaikan dengan pendelegasian wewenang pada perguruan tinggi
masing-masing Perguruan Tinggi sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 59
Tahun 2008.