LAMPIRAN I

PENGUMUMAN WALIKOTA PANGKALPINANG

NOMOR : 810/ 261 /BKPSDMD/IX/2018
TANGGAL : 18 September 2018

SURAT LAMARAN

PANGKALPINANG, 3 OKTOBER 2018

KEPADA
Jabatan yang dilamar : SANITARIAN TERAMPIL YTH. WALIKOTA PANGKALPINANG
DI -
PANGKALPINANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : DEWI LESTARI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PANGKALPINANG, 13 OKTOBER 1996
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
NIK : 1971035310960001
PENDIDIKAN / JURUSAN : D III KESEHATAN LINGKUNGAN
JABATAN YANG DILAMAR : SANITARIAN TERAMPIL
KATEGORI FORMASI : TENAGA KESEHATAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL.RE MARTADINATA NO 44 RT/RW
001/001 KELURAHAN KETAPANG
KECAMATAN PANGKAL BALAM
PANGKALPINANG
NO. TELP. RUMAH / HP : 081929000896

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DITERIMA

MENJADI CALON PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN
BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN LAMPIRAN SEBAGAI
BERIKUT :
1. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR YANG TELAH
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
2. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR.
3. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp 6.000,-
4. FOTO COPY SURAT KEPUTUSAN PENGALAMAN KERJA.
5. FORMULIR DATA PELAMAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

(DEWI LESTARI)
 LAMPIRAN II
PENGUMUMAN WALIKOTA PANGKALPINANG
NOMOR : 810/ 261 /BKPSDMD/IX/2018
TANGGAL : 18 September 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Lestari
Tempat dan tanggal lahir : Pangkalpinang, 13 Oktober 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl. RE Martadinata No.44 RT/RW 001/001 Kelurahan Ketapang
Kecamatan Pangkal Balam Pangkalpinang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri;
3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4) Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai
Swasta;
5) Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7) Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi
bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan dari instansi yang berwenang;
8) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kota Pangkalpinang,
sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas Tahun) tahun
terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
9) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan
mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pangkalpinang, 3 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

(Dewi Lestari)
 SURAT LAMARAN

PANGKALPINANG, 3 OKTOBER 2018

KEPADA
Jabatan yang dilamar : SANITARIAN TERAMPIL YTH. WALIKOTA PANGKALPINANG
DI -
PANGKALPINANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : DEWI LESTARI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PANGKALPINANG, 13 OKTOBER 1996
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
NIK : 1971035310960001
PENDIDIKAN / JURUSAN : D III KESEHATAN LINGKUNGAN
JABATAN YANG DILAMAR : SANITARIAN TERAMPIL
KATEGORI FORMASI : TENAGA KESEHATAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL.RE MARTADINATA NO 44 RT/RW
001/001 KELURAHAN KETAPANG
KECAMATAN PANGKAL BALAM
PANGKALPINANG
NO. TELP. RUMAH / HP : 081929000896

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DITERIMA

MENJADI CALON PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN
BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN LAMPIRAN SEBAGAI
BERIKUT :
6. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR YANG TELAH
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
7. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR.
8. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp 6.000,-
9. FOTO COPY SURAT KEPUTUSAN PENGALAMAN KERJA.
10. FORMULIR DATA PELAMAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

(DEWI LESTARI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Lestari
Tempat dan tanggal lahir : Pangkalpinang, 13 Oktober 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl. RE Martadinata No.44 RT/RW 001/001 Kelurahan Ketapang
Kecamatan Pangkal Balam Pangkalpinang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

10) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
11) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri;
12) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
13) Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai
Swasta;
14) Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
15) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
16) Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi
bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan dari instansi yang berwenang;
17) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kota Pangkalpinang,
sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas Tahun) tahun
terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
18) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan
mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pangkalpinang, 3 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

(Dewi Lestari)