FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

=================================================================================================

Puskesmas : AIR ITAM

Kecamatan : BUKIT INTAN
Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Propinsi : BANGKA-BELITUNG
Bulan Pelaporan : DESEMBER 2016

No Uraian Jenis Kelamin Jumlah Ket

L P
1 Pekerja :
a. Kunjungan Pekerja
b. Pekerja sakit yang dilayani
2 Penyakit Umum :
a. Kasus
b. Pekerja
3 Penyakit Akibat Kerja :
a. Kasus
b. Pekerja
4 Kecelakaan Akibat Kerja :
a. Kasus
b. Pekerja
5 10 (sepuluh) jenis penyakit terbanyak pada pekerja
1) ISPA
2) HIPERTENSI
3) ASMA BRONCHIAL
4) GASTRITIS
5) DERMATITIS
6) VULNUS SCISUM
7) CEPALGIA
8) MIALGIA
9) Lain-lain
10)
Keterangan :
 Pelaporan dari klinik perusahaan/klinik swasta lainnya dan Pos UKK direkap oleh
Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Mengetahui Air Itam
Pimpinan Puskesmas Pasir Putih Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr.Zikanovelia Ester Rohani Sitompul,SKM

Nip 198601122011012003 Nip198609282009032001
Definisi Operasional :

1a. Kunjungan Pekerja (visiting workers) maksudnya :

diisi berapa jumlah kunjungan yang dilakukan oleh pekerja dalam satu bulan pelaporan
berdasarkan jenis kelamin, baik kunjungan pekerja pada Puskesmas, klinik kesehatan
perusahaan, klinik kesehatan swasta lainnya maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa : 1 (satu) orang pekerja dapat berkunjung lebih dari 1 (satu) kali.

1b. Pekerja Sakit yang Dilayani maksudnya :

Diisi berapa jumlah pekerja yang sakit yang dilayani dalam satu bulan pelaporan
berdasarkan jenis kelamin, baik jumlah pekerja yang sakit yang dilayani oleh Puskesmas,
klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta lainnya maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa : walaupun lebih dari 1 (satu) kunjungan untuk 1 (satu) orang pekerja,
namun tercatat atau dihitung hanya 1 (satu) orang pekerja.

2a. Kasus Penyakit Umum (General Diseases) :

Diisi berapa jumlah kasus penyakit umum yang dialami oleh pekerja dalam satu bulan
pelaporan berdasarkan jenis kelamin, baik jumlah kasus penyakit umum yang dialami oleh
pekerja pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta lainnya
maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa :
 1 (satu) orang pekerja dapat terkena kasus penyakit umum lebih dari 1 (satu) kali.
 Penyakit Umum (General Diseases) adalah Penyakit yang mempengaruhi populasi
pekerja. Penyebabnya umum, tidak terkait dengan pekerjaan. Penyakit umum ini,
ada yang dapat menular (infeksius) ada juga yang tidak (non infeksius). Penyakit
umum ini dapat diderita oleh semua anggota masyarakat dan tidak spesifik pada
pekerjaan tertentu. Contoh : campak, malaria, HIV/Aids, tetanus, hepatitis, flu
burung, diabetes, stroke, jantung koroner, tipus, demam berdarah dan sebagainya.

2b. Pekerja yang Terkena Penyakit Umum (General Diseases) :

Diisi berapa jumlah pekerja yang terkena penyakit umum dalam satu bulan pelaporan
berdasarkan jenis kelamin, baik jumlah pekerja yang terkena penyakit umum pada
Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta lainnya maupun pada Pos
UKK.
Catatan bahwa : walaupun lebih dari 1 (satu) kasus untuk 1 (satu) orang pekerja, namun
tercatat atau dihitung hanya 1 (satu) orang pekerja.

3a. Kasus Penyakit Akibat Kerja (Occupational Diseases) :

Diisi berapa jumlah kasus penyakit akibat kerja yang dialami oleh pekerja dalam satu bulan
pelaporan berdasarkan jenis kelamin, baik jumlah kasus penyakit akibat kerja yang dialami
oleh pekerja pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta lainnya
maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa :
  1 (satu) orang pekerja dapat terkena kasus penyakit akibat kerja lebih dari 1 (satu)
kali.
 Penyakit Akibat Kerja (Occupational Diseases) adalah Penyakit yang secara
definitif akibat berkaitan dengan pekerjaan yang dilakukan di tempat kerja.
Penyebabnya spesifik dan atau multifaktor.

3b. Pekerja yang Terkena Penyakit Akibat Kerja (Occupational Diseases) :

Diisi berapa jumlah pekerja yang terkena penyakit akibat kerja dalam satu bulan pelaporan
berdasarkan jenis kelamin, baik jumlah pekerja yang terkena penyakit akibat kerja pada
Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta lainnya maupun pada Pos
UKK.
Catatan bahwa : walaupun lebih dari 1 (satu) kasus untuk 1 (satu) orang pekerja, namun
tercatat atau dihitung hanya 1 (satu) orang pekerja.

4a. Kasus Kecelakaan Akibat Kerja (Occupational Accidents) :

Diisi berapa jumlah kasus kecelakaan akibat kerja yang dialami oleh pekerja dalam satu
bulan pelaporan berdasarkan jenis kelamin, baik jumlah kasus penyakit akibat kerja yang
dialami oleh pekerja pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta
lainnya maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa :
 1 (satu) orang pekerja dapat terkena kasus kecelakaan akibat kerja lebih dari 1 (satu)
kali.
 Kecelakaan Akibat Kerja (Occupational Accidents) adalah kecelakaan yang terjadi
berhubung dengan hubungan kerja, termasuk penyakit yang timbul karena
hubungan kerja, demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat
dari rumah menuju tempat kerja dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa atau
wajar dilalui (Kepmenakertrans RI No.609 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyelesaian Kasus Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja). Bahwa suatu
kasus dinyatakan kasus kecelakaan kerja apabila terdapat unsur ruda paksa yaitu
cedera pada tubuh manusia akibat suatu peristiwa atau kejadian (seperti terjatuh,
terpukul, tertabrak dan lain-lain) dengan kriteria sebagai berikut :
a. Kecelakaan terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja
atau sebaliknya melalui jalan yang biasa dilalui atau wajar dilalui. Pengertian
kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat
kerja adalah sejak tenaga kerja tersebut keluar dari halaman rumah dan berada di
jalan umum. Sehingga untuk pembuktiannya harus dilengkapi dengan surat
keterangan dari pihak kepolisian atau 2 (dua) orang saksi yang mengetahui
kejadian.
b. Pengertian kecelakaan berhubung dengan hubungan kerja mempunyai arti yang
luas, sehingga sulit untuk diberikan batasan secara konkrit. Namun demikian
sebagai pedoman dalam menentukan apakah suatu kecelakaan termasuk
kecelakaan berhubung dengan hubungan kerja dapat dilihat dari :
- Kecelakaan terjadi di tempat kerja;
 - Adanya perintah kerja dari atasan/pemberi kerja/pengusaha untuk melakukan
pekerjaan;
- Melakukan pekerjaan yang berkaitan dengan kepentingan perusahaan;
dan/atau Melakukan hal-hal lain yang sangat penting dan mendesak dalam
jam kerja atas izin atau sepengetahuan perusahaan.

4b. Pekerja yang Terkena Kecelakaan Akibat Kerja (Occupational Accidents) :

Diisi berapa jumlah pekerja yang terkena kecelakaan akibat kerja dalam satu bulan
pelaporan berdasarkan jenis kelamin, baik jumlah pekerja yang terkena kecelakaan akibat
kerja pada Puskesmas, klinik kesehatan perusahaan, klinik kesehatan swasta lainnya
maupun pada Pos UKK.
Catatan bahwa : walaupun lebih dari 1 (satu) kasus untuk 1 (satu) orang pekerja, namun
tercatat atau dihitung hanya 1 (satu) orang pekerja.

5. 10 (sepuluh) jenis penyakit terbanyak pada pekerja :

Diisi 10 (sepuluh) jenis penyakit terbanyak pada pekerja dalam satu bulan pelaporan
berdasarkan jenis kelamin.