PERKUMPULAN PENYELENGGARA LEMBAGA

PENDIDIKAN
PERGURUAN TINGGI PGRI PACITAN

STKIP PGRI PACITAN

PANITIA PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

II
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Alamat: Jalan Cut Nya Dien No 4A Pacitan 63515
Website: lppm.stkippacitan.ac.id, Telp.(0357)6327222 Fax.(0357)884742

FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN II
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
01. Nomor Pendaftar
2015-111
:
02. Nama Lengkap
: YULI SUSANTI
03. NIM
: 1284202043
04. Program studi
: Pend Matematika
05. Tempat & Tanggal Lahir :PACITAN, 1993-7-9
06. Jenis Kelamin
: Wanita
07. No Telepon/HP
: 081938751487
08. Alamat Surel / Email : yuliesusantie@gmail.com
09. Alamat
: DSN. BLIMBING, DS. GLINGGANGAN
Kecamatan
: PRINGKUKU
Kabupaten
: PACITAN
Propinsi
: JAWA TIMUR
No. Telepon/HP Orang 087758892424
: Tua/keluarga lainnya
Pilihan dibawah hanya sebatas pengajuan, keputusan sepenuhnya ditentukan
Panitia PPL II
10. Pengajuan PPL II di
SMP / MTS
:
11. Status Kesehatan
Sehat
:
Pacitan, 20-08-2015
Yang membuat pernyataan,

YULI SUSANTI
NIM. 1284202043
Lampiran-lampiran :
1. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan;
2. Fotokopi Bukti Pembayaran PPL II yang sudah di stempel Biro Keuangan.
3. Surat Pernyataan kesediaan menanggung seluruh risiko bagi mahasiswa
yang sedang hamil, menyusui, atau memiliki riwayat penyakit;

PERKUMPULAN PENYELENGGARA LEMBAGA

PENDIDIKAN
PERGURUAN TINGGI PGRI PACITAN

STKIP PGRI PACITAN

PANITIA PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

II
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Alamat: Jalan Cut Nya Dien No 4A Pacitan 63515
Website: lppm.stkippacitan.ac.id, Telp.(0357)6327222 Fax.(0357)884742

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: YULI SUSANTI

NIM

: 1284202043

Program Studi

: Pend Matematika

Tempat tanggal
lahir

: PACITAN , 1993-7-9

Alamat

: DSN. BLIMBING, DS. GLINGGANGAN

MENYATAKAN

1. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia

Pelaksana PPL II;
2. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban peraturan, dan
ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian
kepada Masyarakat (LPPM) STKIP PGRI Pacitan, selaku Panitia Pelaksana PPL
II dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi
tinggi sesuai dengan Buku Pedoman dan Peraturan Tata Tertib Pelaksanaan
PPL II STKIP PGRI Pacitan yang berlaku;
3. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan: berbicara, mempengaruhi,
bertindak dalam politik praktis dan atau melakukan tindakan yang dapat
mencemarkan nama baik STKIP PGRI Pacitan;
4. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban sebagai
Peserta PPL II dan atau melakukan kegiatan sebagaimana poin tiga di atas,
saya sanggup menerima sangsi dari STKIP PGRI Pacitan dan atau yang
berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Pacitan, 20-08-2015
Yang membuat pernyataan,

PERKUMPULAN PENYELENGGARA LEMBAGA

PENDIDIKAN
PERGURUAN TINGGI PGRI PACITAN

STKIP PGRI PACITAN

PANITIA PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

II
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Alamat: Jalan Cut Nya Dien No 4A Pacitan 63515
Website: lppm.stkippacitan.ac.id, Telp.(0357)6327222 Fax.(0357)884742

YULI SUSANTI
NIM. 1284202043