PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

(PKBM-RAUDATUL ILMI)
DESA ASAM-ASAM KEC. JORONG KAB. TANAH LAUT

Nomor : 055/SP./PKBM.RI/IV/2018
Lampiran ;-
Hal : Permohonan Akreditasi

Kepada YTh
Kepala Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Anak Usia Dini Dan Pendidikan Nonformal
Di Jakarta

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya kegiatan akreditasi Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Nonformal
pada tahun 2018 maka dengan ini saya :

Nama : Salahuddin, S.PdI

Jabatan : Ketua PKBM Raudatul Ilmi

Nama Satuan : Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Raudatul Ilmi

Alamat Satuan : Jl. Datuk Bungur RT. 03 Desa Asam-Asam Kec. Jorong. Kab. Tanah Laut.
Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor Telepon : -
Nomor Faxs :-
Nomor Hp : 085248103431
Email : pkbmjorong@gmail.com
Website :-

Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN PAUD dan PNF pada satuan Pusat Kegiatan
Belajar Masyarakat (PKBM) (dengan ijin Operasional terlampir)

Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadarandan rasa tanggung jaw ab untuk dapat
diproses lebih lanjut.

Jorong, 25 Oktober 2018

Ketua PKBM

Salahuddin, S.PdI
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
(PKBM-RAUDATUL ILMI)
DESA ASAM-ASAM KEC. JORONG KAB. TANAH LAUT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama penanggung jawab : Salahuddin, S.PdI

Nama Satuan Pendidikan : Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Raudatul Ilmi
NPSN :
Satuan : PKBM
Program : Paket C
Alamat : Jl. Datuk Bungur. RT. 03 Desa Asam-Asam Kec. Jorong
Kab. Tanah Laut. Provinsi Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya
2. Data yang tidak terlampir dalam dokumen ini terdapat disatuan penddikan.
3. Skor yang didiisi pada EDS telah mengacu pada rubrik 8 Standar Nasioanl Pendidikan.
4. Bertanggung jawab atas isian dan pernyataan EDS yang diberikan dalam dokumen ini.
5. Apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya maka lembaga siap
menerima konsekuensi sesuai dengan aturan yang ditentukan oleh BAN PAUD dan PNF.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal Dua Puluh lima Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas di Asam-
Asam Kecamatan Jorong Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan.

Ketua PKBM Raudatul Ilmi

Salahuddin, S.PdI
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
(PKBM-RAUDATUL ILMI)
DESA ASAM-ASAM KEC. JORONG KAB. TANAH LAUT

Nomor : 056/BOP./PKBM.RI/IV/2018
Lampiran ;-
Hal : Permohonan Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Pendidikan
Kesetaraan Paket C

Kepada YTh
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Tanah Laut
Di Pelaihari

Sehubungan dengan adanya BOP Pendidikan Kesetaraan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Pusat
dalam hal ini adalah Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan Ditjen PAUD dan
Dikmas, Kemendikbud, untuk Kabupaten Tanah Laut.
Dengan ini kami selaku pengelola lembaga PKBM yang masuk dalam daftar longlist aplikasi E-Proposal
berdasarkan Dapodikmas, bermaksud mengajukan BOP Pendidikan Kesetaraan Tahun 2018 dengan
peserta didik sejumlah 48 orang.
Beserta ini kami lampirkan NPWP, Rekening dan Rancangan Anggaran Biaya (RAB).
Demikian Surat Permohonan bantuan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Tanah Laut, 25 Oktober 2018

Ketua PKBM Raudatul Ilmi

Salahuddin. S.PdI
 PROFIL LEMBAGA CALON PENENRIMA BANTUAN PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C

Nama Lembaga : Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Raudatul Ilmi

NPSN : P9959952
Nama Pengelola : Salahuddin, S.PdI
Jabatan : Ketua
Alamat Lengkap Lembaga : Jl. Datuk Bungur RT. 03 DEsa Asam-Asam Kec. Jorong
Kab. Tanah Laut. Provinsi Kalimantan Selatan
Jumlah Peserta yang diusulkan : 48 Orang

No Nama No. Hp
1 Salahuddin, S.PdI 0 8 5 2 4 8 1 0 3 4 3 1
2 Arbain
3 Fitriana

Alamat Email
1. Email Lembaga : pkbmjorong@gmail.com
2. Email Pengurus :

Nama Bank/Cabang BANK BRI Cabang Asam-Asam

Nomor Rekening 4 5 5 3 - 0 1 - 0 1 2 9 4 - 5 3 - 6
Atas Nama Rekening PKBM Raudatul Ilmi
NPWP 3 1 - 6 6 8 - 4 5 0 5 - 7 3 2 0 0 0
Atas Nama NPWP

Ketua PKBM

Salahuddin, S.PdI