PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

PANITIA SELEKSI TERBUKA

PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
Sekretariat : Jln. Brigjend.Soetran No.1 Telp/Fax. 0355-797184
e-mail :bkd@bkd.trenggalekkab.go.id, Website : http://bkd.trenggalekkab.go.id

PENGUMUMAN
Nomor : 800/ /PANSEL-JPT/2019

TENTANG
SELEKSI TERBUKA
PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2019

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Lingkup Pemerintah

Kabupaten Trenggalek, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen
Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini diberikan
kesempatan kepada Pegawai Negeri Sipil yang berminat dan memenuhi syarat untuk
mendaftarkan diri sebagai Peserta Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama Lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek Tahun 2019, dengan ketentuan
sebagai berikut :

A. JABATAN YANG LOWONG

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek, yang
akan diisi melalui seleksi terbuka, sebagai berikut :
NO. JABATAN ESELON

1. Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro dan Perdagangan II.B

2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga II.B

3. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang II.B

4. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja dan Kebakaran II.B

5. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil II.B

B. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang bekerja di Pemerintah
Provinsi/Kabupaten/Kota dalam Wilayah Provinsi Jawa Timur;
2. Mendapatkan rekomendasi atau persetujuan dari Pejabat Pembina
Kepegawaian;
3. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Sarjana (S.1) / Diploma IV (D.IV);
4. Memiliki Pangkat/Golongan, Ruang paling rendah Pembina (IV/a);
5. Sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator/Jabatan Fungsional
Jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun;
6. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III atau yang setara;
 -2-

7. Berusia setinggi-tingginya 56 (Lima Puluh Enam) tahun per 7 Januari 2020;

8. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas yang baik;
9. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik pada
tahun 2017 dan 2018;
10. Tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat;
11. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba, yang dibuktikan dengan Surat
Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah (bagi peserta yang lulus administrasi
dan difasilitasi oleh Pemerintah Kabupaten Trenggalek).

C. KETENTUAN PENDAFTARAN
1. Pengumuman dilaksanakan mulai tanggal 11 s/d 25 Nopember 2019 secara
daring pada situs Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Trenggalek dengan
alamat : http://bkd.trenggalekkab.go.id;
2. Pendaftaran dilakukan mulai tanggal 11 s/d 25 Nopember 2019 pada hari
dan jam kerja, pukul 08.00 s/d 15.00 WIB dengan membuat surat lamaran
beserta dokumen persyaratan administrasi yang disusun rapi dalam 1 (satu)
amplop tertutup, ditujukan :
Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek
d/a. Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Trenggalek
Jl. Brigjend Soetran No.1 Trenggalek, 66315
Telp/Fax. 0355-797184

3. Berkas lamaran diterima Sekretariat Panitia Seleksi paling lambat tanggal

25 Nopember 2019 pukul 15.00 WIB.
4. Surat lamaran dilampiri berkas persyaratan sebagai berikut :
a. Surat lamaran sesuai dengan jabatan yang diminati dibuat dengan tulisan
tangan sesuai format terlampir dan ditandatangani peserta seleksi di atas
materai Rp. 6.000,-;
b. Fotokopi SK Pangkat terakhir yang dilegalisir;
c. Fotokopi Keputusan Pengangkatan Dalam Jabatan Administrator/Jabatan
Fungsional Jenjang Ahli Madya (mulai pertama kali sampai dengan
terakhir) yang dilegalisir;
d. Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisir sesuai SK pangkat terakhir;
e. Fotokopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) Diklat
Kepemimpinan Tingkat III atau yang setara;
f. Fotokopi sertifikat diklat teknis/fungsional yang dimiliki;
g. Fotokopi hasil Penilaian Prestasi Kerja PNS yang terdiri dari Sasaran Kerja
Pegawai (SKP) dan Perilaku Kerja pada tahun 2017 dan 2018;
h. Daftar Riwayat Hidup (DRH) diketik lengkap (format terlampir);
i. Surat Ijin Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (format terlampir)
j. Pernyataan Integritas, dibuktikan dengan penandatanganan Pakta
Integritas di atas materai Rp. 6.000,- (format terlampir);
k. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
dengan latar belakang warna merah;
 -3–

l. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang

dan/atau berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam
proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta tidak sedang dalam pemeriksaan
perkara pidana diatas materai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh Atasan
Langsung (format terlampir);
m. Foto copy SPT (Surat Pajak Tahunan) tahun 2018;
n. Foto copy LHKPN/ LHKASN tahun terakhir;
o. Makalah berisi gagasan orisinil berupa renstra sesuai dengan jabatan
yang dilamar beserta sorfcopy dalam format PDF dengan ketentuan :
1) Panjang tulisan 7 s/d 15 halaman;
2) Jenis huruf Times New Roman, ukuran huruf 12, spasi 1,5 dan ukuran
kertas kwarto/A4;
3) Sistematika Penulisan Makalah :
a) Judul
b) Pendahuluan
c) Permasalahan
d) Analisis dan Pembahasan
e) Kesimpulan
f) Saran/Rekomendasi
4) Dibuat rangkap 5 (lima) bendel;

D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI

NO. KEGIATAN TANGGAL
1. Pengumuman dan Pendaftaran 11 s/d 25 Nopember 2019
Seleksi Administrasi dan Penelusuran
2. 12 s/d 26 Nopember 2019
Rekam jejak Jabatan oleh Pansel
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
3. 27 Nopember 2019
dan Penelusuran Rekam Jejak
Pemeriksaan Jasmani dan Rohani serta
4. 28 s/d 29 Nopember 2019
Bebas Narkoba
Pengumuman Hasil Pemeriksaan Jasmani
5. 03 Desember 2019
dan Rohani serta Bebas Narkoba
6. Penilaian Kompetensi :
a. Kompetensi Manajerial/Assessment 5 s/d 6 Desember 2019
b. Kompetensi Bidang/Teknis :
1) Uji Gagasan/Presentasi Makalah 17 s/d 18 Desember 2019
2) Wawancara
7. Penetapan Hasil Akhir Seleksi 18 Desember 2019
Penyampaian Hasil Seleksi kepada Pejabat
8. 19 Desember 2019
Yang Berwenang oleh Pansel
9. Pengumuman Hasil Akhir Seleksi 19 Desember 2019
Pelaporan ke Komisi Aparatur Sipil Negara
10. 23 Desember 2019
(KASN) Jakarta

Catatan:
Jadwal kegiatan dapat berubah sewaktu-waktu dan akan diumumkan melalui
pemberitahuan lebih lanjut.
 -4-

E. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Berkas administrasi yang diproses adalah berkas yang lengkap sesuai dengan
ketentuan yang dipersyaratkan;
2. Setiap calon peserta Seleksi Terbuka boleh melamar maksimal 2 (dua) Jabatan
Pimpinan Tinggi (JPT) yang lowong;
3. Berkas lamaran yang telah dikirimkan menjadi milik Panitia Seleksi dan tidak
dapat diminta kembali;
4. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa pelamar memberikan
keterangan/data yang tidak benar/palsu, Panitia Seleksi berhak
menggugurkan keikutsertaan/kelulusan peserta seleksi;
5. Dalam pelaksanaan seleksi terbuka ini, peserta tidak dikenakan biaya atau
pungutan dalam bentuk apapun;
6. Setiap tahapan seleksi/informasi akan diumumkan melalui papan
pengumuman Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Trenggalek dan alamat
situs http://bkd.trenggalekkab.go.id;
7. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggungjawab
peserta seleksi;
8. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mengikat dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui dan jika ada tambahan
informasi akan disampaikan kemudian.

Trenggalek, Nopember 2019

PANITIA SELEKSI TERBUKA

PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
K e t u a,

Ir. JOKO IRIANTO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19651001 199302 1 002

LAMPIRAN I
NOMOR : 800/ /PANSEL-JPT/2019
 TENTANG :
SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA DI LINGKUP PEMERINTAH
KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2019

Trenggalek, Nopember 2019

Kepada
Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka
Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Terbuka Pengisian Jabatan Pratama Lingkup Pemerintah
Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Trenggalek
di-
TRENGGALEK

Memperhatikan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama Lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek
Tahun 2019 Nomor : 800/ /PANSEL-JPT/2019, yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : Suhartoko, SE, M.Si

NIP : 19691113 199303 1006
Tempat, tanggal lahir :
Trenggalek, 13 Nopember 1969
Pangkat/Gol. ruang :
Jabatan : Pembina Tingkat I / IV.B
Sekretaris
Instansi :
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Alamat :
Jl. Sukarno-Hatta Gg. Anggur No. Trenggalek

mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama Lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek
Tahun 2019 dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan
oleh panitia seleksi, pada jabatan :
1. ..................................................... *)
2. ..................................................... *)
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh
dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian lamaran saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan

terima kasih.

Hormat Saya,

Nama
NIP
Keterangan :
*) Isi dengan nama jabatan yang diminati

LAMPIRAN II
 NOMOR : 800/ /PANSEL-JPT/2019
TENTANG :
SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN
TRENGGALEK TAHUN 2019

KOP SURAT

SURAT PERSETUJUAN
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
NOMOR : ..................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Edy Supriyanto
Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa Kabupaten Trenggalek
selaku Atasan Langsung dari :
Nama : Suhartoko, SE, M.Si
NIP : 19691113 199303 1006
Pangkat/Gol.ruang : Pembina Tingkat I / IV.B
Jabatan : Sekretaris
Instansi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Trenggalek

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi

syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek dan menyetujui yang
bersangkutan untuk mengikuti seleksi dimaksud, pada jabatan :

1. ..................................................... *)
2. ..................................................... *)

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………., ……………..
BUPATI / WALIKOTA .................

Nama

Keterangan :
*) Isi dengan nama jabatan yang diminati

LAMPIRAN III
NOMOR : 800/ /PANSEL-JPT/2019
TENTANG :
 SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN
TRENGGALEK TAHUN 2019

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo
hitam
putih
3x4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap SUHARTOKO, SE. M.Si

2 NIP 19691113 93031006
3 Pangkat/golongan, ruang Pembina Tingkat I/ IV.B
4 Tempat, tanggal lahir Trenggalek, 13 Nopember 1969
5 Jenis kelamin Pria/Wanita *)
6 Agama ISLAM

7 Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8 Nomor HP
a. Jalan RT.24 RW.5 Jarakan
b. Kelurahan/Desa Karangsoko
9 Alamat Rumah c. Kecamatan Trenggalek
d. Kabupaten/Kota Trenggalek
e. Provinsi Jawa Timur
a. Tinggi (cm) 164
b. Berat badan (kg) 75
10 Keterangan Badan c. Rambut Lurus
d. Bentuk muka Oval
e. Warna kulit Coklat
f. Ciri-ciri khas -
g. Cacat tubuh -
Menyanyi dan Bulutangkis
11 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

-2-

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
 Nama Kepala
STTB /
Sekolah /
Nama Tanda
No. Tingkat Jurusan Tempat Direktur
Pendidikan Lulus/Ijazah
/Dekan /
Tahun
Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SDN - 1982 Munjungan Soekono
Munjungan 1

2. SLTP SPMN - 1985 Munjungan Moechsin

Munjungan

3. SLTA SMAN 1 IPS 1988 Trenggalek R. Mardiono

Trenggalek

4. D.I - - - - -

5. D.II

6. D.III / Universitas Akuntansi 1991 Malang Drs. Z.A.

Akademi Brawijaya Achmady,
MPA

7. D.IV

8. S.1 Universitas Manajemen 1997 Kediri Ir. Heru

Kadiri Marwanto

9. S.2 Universitas Kebijakan 2004 Malang Prof. Drs.

Merdeka Publik Wilson
Malang Sitinjak

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijazah /
Lamanya /
Nama / Tanda Lulus /
Tgl/Bulan/Tahun
No. Kursus / Surat Tempat Keterangan
s/d
Latihan Keterangan
Tgl/Bulan/Tahun
Tahun
1 2 3 4 5 6
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
 -3-

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan, Golongan Ruang Pengganjian
Berlak Surat Keputusan
Peratur
Golonga u
an
n Terhitu
N Pangk Gaji yang
Ruang ng Tang
o. at Pokok Pejabat Nomor dijadik
Penggaji Mulai gal an
an Tangga
dasar
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengat II/B 1-3- 81.600,- Guber 813.2/994/042/19 24-4-
ur 1993 nur 93 1993
Muda Jatim
Tk.I

2 Pengat II/C 1-4- 143.900, Kepala II.051- 8-1-

ur 1996 - BAKN 13/60001/IV/KEP/1 1996
996

3 Penata III/A 1-4- 246.500, Bupati 823.3/11/425.031/1 24-3-

Muda 1999 - 999 1999

4 Penata III/B 18-1- Bupati 821.2/10/406.073/ 18-1-

Muda 2003 2012 2012
Tk.I

5 Penata III/C 1-3- 1.494.80 Bupati 821.2/167/406.035 19-8-

2005 0,- /2013 2013

6 Penata III/D 1-10- 2.221.90 Bupati 823.3/220/406.073 30-9-

Tingka 2009 0,- /2009 2009
tI

7 Pembi IV/A 1-10- 3.411.20 Guber 823.4/1905/212/2 26-8-

na 2013 0,- nur 013 2013
Jatim

8 Pembi IV/B 1-10- 4.250.60 Guber 823.4/1580/204/2 4-9-

na 2017 0,- nur 017 2017
Tingka Jatim
tI

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
Gol. Surat Keputusan
Mulai Gaji
No Jabatan / Ruang
dan Poko Pejaba Tangga
. Pekerjaan Penggajia Nomor
sampai k t l
n
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kasubid ..-..- III/C
Penyusuna 2006 sd
n Anggaan 11-2-
BPKAD 2009

2 Kasi 11-2- III/C Bupati 821.2/090/ 11-2-

Anggaran 2009 sd 406.073/2009 2009
DPPKAD
1-5-
2010

3 Kabid 1-5- III/D Bupati 821.2/092/406.073/2010 22-4-

Pendapata 2010 sd 2010
n DPPKAD 18-1-
2012
 4 Kabid 18-1- III/D Bupati 821.2/10/406.073/201 18-1-
Angaran 2012 sd 2 2012
BPKAD 22-8-
2013

5 Sekretaris 22-8- III/D Bupati 821.2/167/406.035/20 19-8-

BPKAD 2013 sd 13 2013
3-1-
2017

6 Sekretaris 3-1- IV/A Bupati 821.2/165/406.035/20 30-12-

Badan 2017 17 2016
Keuangan sd
Daerah 4-9-
2019

7 Sekretaris 4-9- IV/B Bupati 821.2/116/406.027/20 4-9-

Dinas 2019 sd 19 2019
PMD sekaran
g

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama / Bintang / Satya Nama Negara / Instansi
No. Tahun Perolehan
Lencana Penghargaan Yang Memberi
1 2 3 4
1 Satyalancana Karya Satya 2011 Presiden Republik
X Tahun Indonesia

-4-

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya

1 2 3 4
- - - -
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
SEPTINA Trenggalek 15-9-1974 16-12-1996 PNS
NUGRAHENI

2. Anak
Jenis Tempat Tanggal Sekolah /
No. Nama Keterangan
Kelamin Lahir Lahir Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
1 PRASIDHA LAKI-LAKI Trenggalek 9 September Mahasiswa
PUTRA 1997
HENDHARTA

PRIYAHITA
2 Nopember
2 DZAKY LAKI-LAKI Trenggalek Pelajar
2003
RAHMADHANY

3. Bapak dan Ibu Kandung

Tanggal Lahir /
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5
1 H. SUMADJI (Alm) - -

2 Hj. KOMSATUN 2 Oktober 1948 - -

(71 TH)

-5-

4. Bapak dan Ibu Mertua

Tanggal Lahir /
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5
1. MUJONO (Alm) - - -

2. SUPRIHATIN 18 Agustus 1947 Pensiunan -

(72 TH)
 5. Saudara Kandung
Tanggal
Jenis
No. Nama Lahir / Pekerjaan Keterangan
Kelamin
Umur
1 2 3 4 5 6
1. Drs. SUNYOTO, M.Pd Laki-laki 52 TH PNS -

2. SUDIANTO, S.Sos Laki-laki 48 TH PNS -

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan Nama
Dalam Tahun
No. Nama Organisasi Dalam Tempat Pimpinan
s/d Tahun
Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan Nama
Dalam Tahun
No. Nama Organisasi Dalam Tempat Pimpinan
s/d Tahun
Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

-6-

3. Sesudah selesai pendidikan dan/atau selama menjadi Pegawai

Kedudukan Nama
Dalam Tahun
No. Nama Organisasi Dalam Tempat Pimpinan
s/d Tahun
Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
Surat Keterangan
No. Nama Keterangan Keterangan
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5
1. Keterangan Berkelakuan Baik

2. Keterangan Berbadan Sehat

3. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

...................., …………………

Yang membuat

SUHARTOKO, SE. M.Si

Perhatian:
1. Diketik dengan rapi;
2. Kolom yang kosong diberi tanda “-“

LAMPIRAN IV
NOMOR : 800/ /PANSEL-JPT/2019
TENTANG :
SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN
TRENGGALEK TAHUN 2019

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
NOMOR :........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
 Jabatan : …………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………..

Selaku Atasan Langsung dari :

Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Pangkat/Gol. ruang : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah

dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, tidak
sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010, serta tidak sedang/pernah tersangkut kasus hukum baik
pidana maupun perdata.

Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam

rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………., ……………..
Kepala OPD

Nama
NIP

LAMPIRAN V
NOMOR : 800/ /PANSEL-JPT/2019
TENTANG :
SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN
TRENGGALEK TAHUN 2019

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Pangkat/Gol. ruang : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………..

Menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan KKN serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan
tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan
yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di
lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
Pemerintah Kabupaten Trenggalek serta turut menjaga kerahasiaan
saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menerima
konsekuensinya.

Yang membuat pernyataan

Nama
NIP.