PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PANITIA SELEKSI
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
Sekretariat: Jl. Aloon-Aloon Utara No. 9 Ponorogo
Telp/Fax. (0352) 461780
Website: bkpsdm.ponorogo.go.id

PENGUMUMAN
Nomor : 39 / PANSEL/ KAB-PO/ 2024
TENTANG
SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
TAHUN 2024

Dalam rangka pelaksanaan amanat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang

Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen
Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17
Tahun 2020, Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
(PAN-RB) Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka
dan Kompetitif di lingkungan Instansi Pemerintah, serta Surat Ketua Komisi Aparatur Sipil
Negara No. B-625/JP.00.01/02/2024, maka untuk pengisianJabatan Pimpinan Tinggi Pratama
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo Tahun 2024, Panitia Seleksi Pengisian
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo
mengundang para Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Kabupaten/ Kota/ Provinsi Jawa Timur yang
berminat dan memenuhi syarat menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama dengan ketentuan
sebagai berikut:

A. FORMASI JABATAN LOWONG

Adapun formasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang lowong adalah sebagai berikut :
NO JABATAN ESELON
1. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Ponorogo II.b

B. PERSYARATAN UMUM
1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten/ Kota/ Provinsi di
Provinsi Jawa Timur;
2. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Sarjana (S1) atau Diploma IV (D-IV);
3. Berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada saat pelantikan;
4. Kualifikasi Kepangkatan memiliki pangkat minimal Pembina (IV/a);
 5. Pengalaman Jabatan :
a. Sedang/pernah menduduki Jabatan Administrator Eselon III.a paling singkat 2 (dua)
tahun atau;
b. Sedang/pernah menduduki Jabatan Administrator Eselon III.b paling singkat 3 (tiga)
tahun ;
6. Bagi pelamar yang berasal dari pemangku Jabatan Fungsional minimal menduduki
jenjang jabatan Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun;
7. Telah mengikuti dan lulus Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III /
Pelatihan Kepemimpinan Administrator bagi pelamar yang berasal dari jabatan
Administrator;
8. Setiap unsur penilaian prestasi kerja sekurang- kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua)
tahun terakhir (Sasaran Kinerja Pegawai tahun 2022 dan tahun 2023);
9. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
10. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran disiplin yang
dibuktikan dengan surat pernyataan dari atasan langsung;
11. Sehat jasmani, rohani dan bebas Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif atau NAPZA
(dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah) diserahkan ke
Panitia Seleksi Terbuka setelah pelamar dinyatakan lulus seleksi administrasi pada
saat pelaksanaan uji gagasan/makalah pada tanggal 14 Maret 2024;
12. Mendapatkan persetujuan/rekomendasi dari :
a. Atasan langsung untuk mengikuti seleksi bagi pelamar yang berasal dari lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ponorogo;
b. Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi pelamar yang berasal dari luar
Pemerintah Kabupaten Ponorogo

13. Memiliki rekam jejak, integritas dan moral yang baik; dan
14. Mengajukan surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dan bermaterai
Rp.10.000,- yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo.

C. TATA CARA PENDAFTARAN DAN KELENGKAPAN DOKUMEN

1. Pengumuman Seleksi Terbuka dimulai tanggal 22 Pebruari 2024 melalui website Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Ponorogo di
https://bkpsdm.ponorogo.go.id/;
2. Pengumuman beserta dengan lampiran dapat di download melalui website Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Ponorogo;
3. Dokumen persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut:
a. Scan asli Surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dengan tinta hitam dan
 bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir);
b. Scan asli Daftar Riwayat Hidup Lengkap (format terlampir);
c. File foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah;
d. Scan asli Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;
e. Scan asli Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir;
f. Scan asli Keputusan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Administrator
(Eselon III), dikecualikan bagi pelamar yang berasal dari Jabatan Fungsional;
g. Scan asli Ijazah Diploma (DIV)/ Sarjana (S-1) dan Ijazah (S-2/S-3 jika ada);
h. Scan asli sertifikat atau surat keterangan lulus (apabila belum mendapatkan
sertifikat) Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III atau Pelatihan
Kepemimpinan Administrator yang dikeluarkan pejabat yang berwenang;
i. Scan asli Sasaran Kinerja Pegawai Tahun 2022 dan Tahun 2023;
j. Scan asli Surat Pernyataan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan
pelanggaran disiplin bermaterai Rp. 10.000,- ditandatangani Atasan Langsung
(format terlampir);
k. Scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat bermaterai Rp. 10.000,- ditandatangani Atasan Langsung minimal Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama (format terlampir);
l. Scan asli Surat pernyataan Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000,- (format
terlampir);
m. Scan asli Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Atasan Langsung minimal Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang berasal dari lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo dan Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK) bagi pelamar yang berasal dari luar Pemerintah Kabupaten
Ponorogo (format terlampir);
n. Scan asli Surat lamaran beserta lampiran dokumen persyaratan disampaikan secara
online kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo dalam bentuk file (format pdf) melalui
link: https://bit.ly/selterponorogo2024;
Tata Cara pendaftaran secara online sebagaimana terlampir
o. Pendaftaran dibuka selama 15 hari mulai tanggal 22 Pebruari 2024 dan ditutup pada
tanggal 7 Maret 2024.

D. UJI GAGASAN/ MAKALAH

Pelamar diwajibkan menyusunan/membuat gagasan/makalah dalam seleksi terbuka

pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Ponorogo dengan ketentuan
sebagai berikut :
 1. Pelamar menyusun gagasan/ makalah dengan tema Kebijakan dan Inovasi
Pembangunan Daerah sesuai dengan formasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang
dilamar dalam upaya percepatan pencapaian visi dan misi Bupati dan Wakil Bupati
Ponorogo;
2. Sistematika penulisan gagasan/makalah sebagai berikut :
A. Judul
B. Kata Pengantar
C. Bab I. Pendahuluan yang meliputi :
a. Latar belakang
b. Maksud dan tujuan
c. Rumusan masalah
D. Bab II. Pembahasan yang meliputi :
a. Kebijakan pembangunan daerah sesuai jabatan yang dilamar dalam upaya
percepatan pencapaian visi dan misi Bupati dan Wakil Bupati Ponorogo
b. Strategi yang dilakukan dalam pembangunan daerah sesuai jabatan yang dilamar
dalam upaya percepatan pencapaian visi dan misi Bupati dan Wakil Bupati
Ponorogo
c. Inovasi yang dilakukan sesuai jabatan yang dilamar dalam upaya percepatan
pencapaian visi dan misi Bupati dan Wakil Bupati Ponorogo
d. Kendala-kendala yang dihadapi dalam upaya percepatan pencapaian visi dan
misi Bupati dan Wakil Bupati Ponorogo
e. Solusi pemecahan/ penyelesaian terhadap kendala yang dihadapi
E. Bab III. Penutup yang meliputi
a. Kesimpulan
b. Saran

3. Gagasan/ makalah diketik dengan ukuran kertas A4, huruf Bookman Old Style ukuran
12, spasi double, minimal 10 halaman dilampiri bahan presentasi/ paparan dalam bentuk
power point; dan
4. Naskah gagasan/ makalah beserta power point dikirimkan secara online melalui e-mail
bkpsdmpo@gmail.com dan secara offline (hardcopy) sejumlah 5 (lima) rangkap kepada
Sekretariat Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ponorogo dengan alamat Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Ponorogo, Gedung Graha Kridha
Praja Lantai V, Jl. Aloon-aloon Utara No.9 Ponorogo paling lambat tanggal 13 Maret
2024 pada jam kerja.

F. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI

Jadwal dan tahapan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten
 Ponorogo sebagai berikut :

No. Kegiatan Tanggal

1. Pengumuman dan Pendaftaran 22 Pebruari s/d 7 Maret 2024
2. Seleksi Administrasi, Penelusuran 22 Pebruari s/d 7 Maret 2024
Rekam jejak, Integritas dan Moralitas

3. 8 Maret 2024
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
4. Seleksi Kompetensi Manajerial 12 Maret 2024
(Assessment)

5. 13 Maret 2024
Penyusunan Makalah
6. Seleksi Kompetensi Bidang (Presentasi uji 14 Maret 2024
gagasan/ makalah dan Wawancara
Panitia Seleksi)
7. Pengumuman Hasil Akhir Seleksi 15 Maret 2024
8. Pengajuan Nama 3 (tiga) Calon terbaik 15 Maret 2024
kepada Bupati untuk masing-masing JPTP
Catatan : Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu, setiap perubahan jadwal akan
diinformasikan melalui website https://bkpsdm.ponorogo.go.id/

G. KETENTUAN LAIN :

1. Dalam seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun;
2. Persyaratan administrasi disusun rapi dan digabung dalam satu file dengan format pdf,
berdasarkan urutan sesuai persyaratan yang telah ditentukan, dan disampaikan secara
langsung oleh calon pelamar seleksi melalui link yang telah ditentukan
https://bit.ly/selterponorogo2024;
3. Contoh surat lamaran, daftar riwayat hidup, surat persetujuan atasan langsung, surat
pernyataan tidak sedang dalam proses peradilan pidana, surat keterangan tidak sedang
dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat serta surat pernyataan pakta
integritas dapat diunduh melalui website BKPSDM Kabupaten Ponorogo dengan alamat
https://bkpsdm.ponorogo.go.id/;
4. Setiap perkembangan/perubahan dalam proses seleksi ini akan disampaikan melalui
website BKPSDM Kabupaten Ponorogo dengan alamat https://bkpsdm.ponorogo.go.id/;
5. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan/ perubahan informasi menjadi tanggung jawab
pelamar;
6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar
maka Panitia seleksi berhak menggugurkan hasil seleksi pelamar bersangkutan;
7. Keputusan Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ponorogo bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
FORMAT SURAT LAMARAN Lampiran I

...................….., …………………............... 2024

Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi
Terbuka Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama
Kepada:
Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ponorogo
di
PONOROGO

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama Kabupaten Ponorogo Nomor: ……………….… tanggal ..................... ,
bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………….……………..
NIP : ………………………….……………..
Pangkat/Gol.Ruang : ………………………….……………..
Jabatan : ………………………….……………..
Unit Organisasi : ………………………….……………..
No. HP : ………………………….……………..
bermaksud untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo, dengan jabatan yang dilamar
adalah..............................................................
Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan:
a. Scan asli Surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dengan tinta hitam dan
bermaterai Rp. 10.000,-
b. Scan asli Daftar Riwayat Hidup Lengkap;
c. File foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah;
d. Scan asli Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;
e. Scan asli Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir;
f. Scan asli Keputusan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Administrator
(Eselon III), dikecualikan bagi pelamar yang berasal dari Jabatan Fungsional;
g. Scan asli Ijazah Diploma (DIV)/ Sarjana (S-1) dan Ijazah (S-2/S-3 jika ada);
h. Scan asli sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (Diklat PIM) atau
Pelatihan Kepemimpinan Administrator (PKA) atau surat keterangan lulus yang
dikeluarkan pejabat yang berwenang apabila belum mendapatkan sertifikat;
i. Scan asli Sasaran Kinerja Pegawai Tahun 2022 dan Tahun 2023;
j. Scan asli Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses peradilan pidana bermaterai
Rp. 10.000,- ditandatangani Atasan Langsung;
k. Scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat bermaterai Rp. 10.000,- ditandatangani Atasan Langsung minimal Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama;
l. Scan asli Surat pernyataan Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000,-;
m. Scan asli Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Atasan Langsung minimal Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang berasal dari lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo dan Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK) bagi pelamar yang berasal dari luar Pemerintah Kabupaten
Ponorogo;
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam
pelaksanaan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ponorogo.
Hormat Saya,
Materai ttd
Rp. 10.000,-

Nama Pelamar
 Lampiran II

SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PROVINSI JAWA TIMUR

Pas Foto
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PELAMAR SELEKSI TERBUKA Bewarna

Ukuran 4x6

A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap (beserta
gelar)
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Jabatan
4. NIP
5. Jenis Kelamin 1.Laki-Laki 2. Perempuan
6. Agama
7. Status Perkawinan 1.Kawin 2. BelumKawin 3. Duda/Janda
8. Alamat Rumah

9. Telepon / Fax Rumah /

10. Telepon Selular (HP)
11. Surat Elektronik (e-Mail)

B. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Istri/Suami
(beserta gelar)
2. Tempat, Tanggal Lahir
Istri/Suami
3. Pekerjaan Istri/Suami 1. PNS 2. Non-PNS
4. Agama
5. Alamat Rumah
Istri/Suami
6. Telepon / Fax Rumah /
Istri/Suami
7. Telepon Selular (HP)
Istri/Suami
8. Daftar Anak (apabila lebih dari 4 orang, dapat menggunakan lembar tambahan
tersendiri)
Nama Anak Tanggal L/P Pendidikan Pekerjaan Status
Lahir Terakhir
C. PEKERJAAN SAAT INI
1. Jabatan Saat Ini
2. Nama Instansi/Unit Kerja
3. Nama Atasan Langsung
4. Nama Jabatan Atasan
Langsung
Pangkat & Gol Ruang
Terakhir
5.
TMT
6. Alamat Kantor

7. Telepon / Fax Kantor /

8. Deskripsi Singkat
Pekerjaan Saat Ini
(Jelaskan tugas dan
fungsi jabatanSaudara)

D. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan yang Pernah Diemban dalam 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
NO. JABATAN INSTANSI TUGAS / FUNGSI TAHUN

1.

2.

3.

E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Mulai dari SMA
NAMA SEKOLAH / TAHUN KOTA /
JENJANG JURUSAN LULUS NEGARA
PERGURUAN TINGGI
SMA
DIPLOMA
SARJANA
(S1)
PASCA
SARJANA
(S2)
PASCA
SARJANA
(S3)
F. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN STRUKTURAL
TAHUN
NO. NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
LULUS

G.RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN NON-STRUKTURAL/TEKNIS

Pendidikan dan Pelatihan Teknis Bersertifikat
TAHUN
NO. NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
LULUS

H. KURSUS/SIMPOSIUM/SEMINAR/KONFERENSI YANG PERNAH DIIKUTI

NAMA KURSUS/SIMPOSIUM/ TAHUN
NO. PENYELENGGARA
SEMINAR/KONFERENSI MENGIKUTI

I. PEMBICARA/NARASUMBER
Menjadi Pembicara/Narasumber dalam
Diklat/Kursus/Simposius/Seminar/Konferensi

NAMAKURSUS/SIMPOSIUM/ TOPIK
TAHUN PENYELENGGARA
NO. SEMINAR/KONFERENSI PEMBAHASAN
J. KARYA ILMIAH/TULISAN/ARTIKEL.
Hasil karya Ilmiah, Tulisan, atau Artikel (terkait Jabatan Pimpinan Tinggi
Madya/Pratama) yang pernah dimuat di media massa atau dipublikasikan dalam
bentuk buku.
NO. JUDUL KARYA NAMA MEDIA TAHUN
ILMIAH/TULISAN/ARTIKEL PUBLIKASI TERBIT

K. ORGANISASI / ASOSIASI KEAHLIAN

NO. NAMA ORGANISASI / ASOSIASI JABATAN / POSISI TAHUN

L. PENGHARGAAN & PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

NAMA PENGHARGAAN & NAMA
NO. PRESTASI ORGANISASI TAHUN
PEMBERI

M. KETERAMPILAN YANG DIKUASAI

Bahasa Asing yang Dikuasai :

Aplikasi Elektronik yang

Dikuasai :
Keterampilan Lainnya :

N. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

NO. NAMA KEGIATAN / ORGANISASI TINGKAT *) TAHUN

*) Tingkat : Kota / Provinsi / Nasional / Internasional

O. RIWAYAT KESEHATAN
NO. JENIS PENYAKIT TERINDIKASI SEJAK KETERANGAN/
TAHUN TINDAKAN

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan
penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran
atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan saksi yang diberikan kepada
saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

......................... , (bulan) (tahun)

(Nama Lengkap dan Gelar)

(NIP)
 Lampiran III

SURAT KETERANGAN
TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN
ATAS DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama Lengkap (beserta gelar) :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selaku atasan dari
Nama (beserta gelar) :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak dalam proses
pemeriksaan atas dugaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan yang
berlaku.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya
bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan
ketentuan yangberlaku.

...................... , (bulan) (tahun)

Kepala.....................

Materai
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap dan Gelar)

(NIP)
 Lampiran IV

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama Lengkap (beserta gelar) :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selaku atasan dari
Nama (beserta gelar) :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi
hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak
sedang menjalani hukuman disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya
bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan
ketentuan yangberlaku.

...................... , (bulan) (tahun)

Kepala.....................

Materai
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap dan Gelar)

(NIP)
 Lampiran V

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap (beserta gelar) :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :
dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama * (NAMA JABATAN) Kabupaten Ponorogo Tahun.........., dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepadaKKN;
3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan
sebagai suap dan/atau gratifikasi;
4. akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat
indikasi praktik KKN
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan.

...................... , (bulan) (tahun)

Hormat Saya

Materai
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap dan Gelar)

(NIP)
 Lampiran VI

KOP PEMERINTAH DAERAH

=====================================================

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap (beserta gelar) :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Selaku atasan dari :
Nama (beserta gelar) :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan disetujui untuk mengikuti
seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Kepala ................................................................. )
Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa Timur Tahun ........ .
Surat persetujuan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi
ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

...................... , (bulan) (tahun)

Kepala.....................

(Nama Lengkap dan Gelar)

(NIP)

*Untuk PNS luar Pemerintah Kabupaten Ponorogo, surat persetujuannya dari

Pejabat Pembina Kepegawaian.
 TATA CARA PENDAFTARAN SECARA ONLINE

Sebelum melakukan pendaftaran secara online, pastikan seluruh file dokumen

persyaratan seperti :
a. Scan asli Surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dengan tinta hitam dan
bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir);
b. Scan asli Daftar Riwayat Hidup Lengkap (format terlampir);
c. File foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah;
d. Scan asli Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;
e. Scan asli Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir;
f. Scan asli Keputusan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Administrator(Eselon
III), dikecualikan bagi pelamar yang berasal dari Jabatan Fungsional;
g. Scan asli Ijazah Diploma (DIV)/ Sarjana (S-1) dan Ijazah (S-2/S-3 jika ada);
h. Scan asli sertifikat atau surat keterangan lulus (apabila belum mendapatkan sertifikat)
Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III atau Pelatihan Kepemimpinan
Administrator yang dikeluarkan pejabat yang berwenang;
i. Scan asli Sasaran Kinerja Pegawai Tahun 2022 dan Tahun 2023;
j. Scan asli Surat Pernyataan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran
disiplin bermaterai Rp. 10.000,- ditandatangani Atasan Langsung (format terlampir);
k. Scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat bermaterai Rp. 10.000,- ditandatangani Atasan Langsung minimal Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama (format terlampir);
l. Scan asli Surat pernyataan Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir);
m. Scan asli Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Atasan Langsung minimal Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang berasal dari lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo dan Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK) bagi pelamar yang berasal dari luar Pemerintah Kabupaten
Ponorogo (format terlampir);
n. Scan asli Surat lamaran beserta lampiran dokumen persyaratan disampaikan secara
online kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo dalam bentuk file (format pdf) melalui link:
https://bit.ly/selterponorogo2024;
sudah digabung dalam 1 (satu) file sesuai urutan diatas, dengan format PDF ukuran maksimal
10MB. Format penamaan file Dokumen Persyaratan NAMA TANPA GELAR_NIP
(Contoh: DANANG SUHARYONO_198903032000011002)

File foto berwarna 4x6 background warna merah format JPEG Ukuran maksimal 1MB. Format
penamaan file foto NAMA TANPA GELAR_NIP
(Contoh: DANANG SUHARYONO_198903032000011002)