FORMAT INPUT DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU Form.

GTK-01
DATA POKOK PENDIDIKAN (DAPODIK) TAHUN 2019
KABUPATEN TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR

JENJANG : SD/ SMP*)

NOMOR BERKAS :
A. Identitas
1 Nama Lengkap : ALFIAN ILHAM HIDAYAT
2 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3 Tempat Lahir : TRENGGALEK
4 Tanggal Lahir : 4 AGUSTUS 1996
5 NIK : 3503110408960000
6 NUPTK : - (Jika sudah mempunyai)
pastikan NUPTK yang diisikan valid cek status NUPTK di http://gtk.data.kemdikbud.go.id/Data/Status
7 Agama : ISLAM
8 Nama Ibu Kandung : TRI RATNASARI
9 Status Perkawinan : BELUM KAWIN

B. Domisili
1 Propinsi : JAWA TIMUR
2 Kabupaten/Kota : TRENGGALEK
3 Kecamatan : TRENGGALEK
4 Alamat : TAMAN AGUNG PERMAI H/03 RT 014 RW 003
5 Desa/Keluarahan : TAMANAN

C. Kepegawaian
1 Status Kepegawaian : GTY
2 Jenis PTK : GURU MAPEL BAHASA INGGRIS
3 Lembaga Pengangkat : KETUA YAYASAN
4 Sumber Gaji : BOS
5 Lisensi Kepala Sekolah : -

D. Penugasan
1 Kecamatan : TRENGGALEK
2 Nama Sekolah : SMP ISLAM AL-MA'RIFAH DARUNNAJAH
3 NPSN : 20564092
4 Status Penugasan : Sekolah induk
5 Nomor Surat Tugas : 810/12/YPSDI/VII/2019
6 Tanggal Surat Tugas : 15 JULI 2019
7 TMT Tugas : 15 JULI 2019

Trenggalek, 29 AGUSTUS 2019

Mengetahui PTK yang bersangkutan
Kepala Sekolah SMP Islam Al-Ma'rifah Darunnajah

FARIKOTUL CHASANAH, S. Ag ALFIAN ILHAM HIDAYAT

NIP. ........................................................... NIP. ..........................................

Petugas Verifikator I Petugas Verifikator II Petugas Entry Data

Bidang Pembinaan PTK Bidang Pembinaan PTK KK-Datadik Kab. Trenggalek

................................................... ............................................. ..........................................

 YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL DAN DAKWAH ISLAM AL MA’RIFAH KELUTAN
SK. MENKUMHAM RI NO. AHU 0033482 AH 01.04 TAHUN 2015
SMP ISLAM AL MA’RIFAH DARUNNAJAH
Jl. Soekarno-Hatta 22A Kelutan Trenggalek Telp. 081335760989

Trenggalek, 29 Agustus 2019

Nomor : 665/35.03.009.11.208/2019 Kepada
Lampiran : 2 bendel Yth Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda
Perihal : Surat Permohonan Tambah PTK baru dan Olahraga Kabupaten Trenggalek
pada aplikasi Dapodik di TRENGGALEK

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala
Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga melalui Kelompok Kerja Data Pendidikan (KK-Data-
dik) yang membidangi Guru dan Tenaga Kependidikan Kabupaten Trenggalek untuk melaku-
kan tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik SMP Islam Al-Ma'rifah Darunnajah atas nama :
Nama : Alfian Ilham Hidayat
Tempat, tgl. Lahir : Trenggalek, 4 Agustus 1996
NIK : 3503110408960001
Agama : Islam
Ijazah Terakhir : S1
Jurusan / tahun lulus : Bahasa Inggris / 2019
Jenis PTK (pilih berdasarkan tugas yang diampu)
1. Mapel/Guru Kelas : Guru Mapel Bahasa Inggris
2. Tenaga Kependidikan :-

sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Formuir Input Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan (form. GTK-01)
2. Fotocopy SK Pertama Kontrak/pengangkatan GTT/PTT
3. Daftar formasi kebutuhan Pendidik dan Tenaga Kependidikan dari sekolah
4. Fotocopy SK Pembagian Tugas (bagi Pendidik)
5. Fotocopy Ijazah/Akta terakhir
6. Fotocopy KTP
7. Fotocopy data NUPTK yang diambil dari http://gtk.data.kemdikbud.go.id
(bagi yang sudah memiliki)

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Sekolah

Farikotul Chasanah, S. Ag
NIP

Tembusan disampaikan kepada :

yth. 1. sdr Kepala Korwilcam Bidang Pendidikan Kecamatan ……..
(bagi sekolah dasar)