Tigaraksa,

Kepada
Perihal : Permohonan Pensiun Yth.Bapak Bupati Tangerang
Di –
TIGARAKSA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama : dr. Astarina Hapip
b. NIP : 19770925 201411 2 002
c. Pangkat/Gologan : Penata Muda III/b
d. Jabatan : Dokter Umum
e. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
f. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Komplek Lapan Blok A No.7 Rt 007/009 Desa
Pekayon Kec. Pasar Rebo Jakarta timur

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak Pensiun terhitung mulai akhir bulan ……….. karena Pensiun Atas Permintaan
Sendiri (APS)/ telah mencapai Batas Usia Pensiun (BUP) Terhitung Mulai Tanggal
……………………..
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Surat Pengantar dari Instansi/unit Kerja ybs.
b. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Bupati Tangerang
c. Foto terbaru berwarna 3 x 4 7 lembar
d. Foto copy karpeg yang dilegalisir
e. Foto copy karis/karsu dilegalisir
f. Foto copy surat nikah yang telah dilegalisir oleh KUA/Dinas Kependudukan & Catatan Sipil
Setempat.
g. Daftar susunan keluarga yang disyahkan oleh Camat setempat
h. Foto copy akte/kenal lahir anak-anak dilegalisir
i. Surat pernyataan tidak menyimpan Barang Milik Negara
j. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin berat/ringan dalam 1 (satu) tahun
terakhir ditandatangani pejabat esselin II
k. Daftar Riwayat Pendidikan,Kepangkatan dan Riwayat Jabatan bagi yang menduduki
Jabatan
l. Salinan sah Surat Keputusan Pengangkatan pertama sebagai CPNS, PNS sampai dengan
penetapan pangkat terakhir dilegalisir
m. Kenaikan Gaji Berkala terakhir dilegalisir
n. Daftar Rincian Gaji. dilegalisir
o. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
p. SKP 2 Tahun terakhir dilegalisir
q. Konversi NIP Baru dilegalisir
r. Kartu Taspen dilegalisir
s. SK PNS Suami/Istri apabila keduanya sama-sama PNS
t. Surat Penyataan alasan Pensiun Dini/Pensiun Atas Permintaan Sendiri bermaterai 6000
mengetahui atasan lansung (Kepala Dinas/Kepala Badan)
u. Ijazah Terakhir dilegalisir

3. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

`
Hormat Suami

HENDRA LUBIS
1. Tulislah alasan permintaan berhenti
dengan hormat, umpamanya karena
Batas Usia Pensiun (BUP)/Pensiun
Atas Permintaan sendiri (APS)
2. Coret yang tidak perlu
 AMPIRAN III

SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/3/1980
: NO.SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : dr. Astarina Hapip

NIP : 19770925 201411 2 002
Pangkat/Gologan Ruang : Penata Muda III/b
Jabatan : Dokter Umum
Alamat Rumah : Komplek Lapan Blok A No.7 Rt 007/009 Desa Pekayon Kec.
Pasar Rebo Jakarta timur

HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAA TANGGAL

NO. NAMA KET.
KELUARGA LAHIR N/SEKOLAH PERKAWINAN
Karyawan
1 Hendra Lubis Suami 03-12-1974 Swasta 05-05-2007

............................................................
Disahkan Oleh
CAMAT Pegawai Negeri Sipil

_____________________________
NIP. Nip.
 ANAK LAMPIRAN I-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 800/ - /

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Astarina Hapip

NIP : 19770925 201411 2 002
Pangkat/Gologan Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gologan Ruang :
Jabatan :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat, adapun
surat pernyataan ini salah satu syarat untuk pensiun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah
Jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tangerang
TTD ESSELON II

_______________________________
NIP:
 ANAK LAMPIRAN I-q KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENYIMPAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gologan Ruang :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, saya sampai saat ini tidak menyimpan
BarangMilik Negara, adapun surat pernyataan ini salah satu syarat untuk pensiun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui : ............................., ..........., ..........

Yang Membuat Pernyataan
TTD ESSELON II

_____________________________ ___________________________
NIP: NIP.
 ANAK LAMPIRAN I-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT KEPANGKATAN DAN JABATAN

1. NAMA :
2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
3. NIP. :
4. PANGKAT, GOL. RUANG, TMT. :
5. JABATAN :
6. UNIT KERJA :
7. RIWAYAT PENDIDIKAN : a.
b.
c.
d.
e.
1. ALAMAT :
2. RIWAYAT PANGKAT :
SURAT KEPUTUSAN
NO. NAMA PANGKAT TMT
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

3. RIWAYAT JABATAN :

NO. NAMA JABATAN SURAT KEPUTUSAN TANGGAL

PELANTIKAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1.
2.
3.
4.
5.

Demikian Daftar Riwayat Kepangkatan dan Pekerjaan Ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
.................................. ..........................,..........
Yang Membuat

NIP.
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Jl. LET. JEND. SUTOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANGERAN

PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN TANGERANG
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN : BANK JABAR
BUP/MDA/APS :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1.KETERANGAN B. ANAK-ANAK
A. NAMA : . NO. NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG
B. NIP : - - -
C. TEMPAT/TGL LAHIR :
D. JABATAN/PEKERJAAN :
E. PANGKAT/GOL. RUANG : TMT :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G. MASA KERJA GOLONGAN : Tahun Bulan
H. MASA KERJA PENSIUN : Tahun Bulan
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT : Tahun Bulan
SEBAGAI PNS
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : Tahun
PENGANGKATAN PERTAMA
K. MULAI MASUK PNS : Tahun
3. ALAMAT
2. KETERANGAN KELUARGA A. ALAMAT SEKARANG : ………………………………………
A. NAMA SUAMI/ISTRI
NO. NAMA . TGL LAHIR TANGGAL NIKAH SUAMI/ISTRI B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Idem
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKANAKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
1. ……………… ………………… ……………………. ……………… INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL, DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA
SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

MENGETAHUI Tigaraksa, ……………………………..

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI/UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI YANG BERSANGKUTAN

KETERANGAN
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR ___________________________________ _____________________
DIISI DENGAN HURUF CETAK
NIP:
 PETUNJUK PENGISIAN DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN PNS

1. Periksalah data yang tertulis dalam DPCP ini.

2. Jika terdapat perbedaan data yang tertulis dalam DPCP ini dengan data yang sebenarnya, coretlah data yang salah tersebut dan tulis data yang
benar diatasnya dengan ketentuan bahwa yang dicoret tetap dapat dibaca, kemudian berikut perbaikannya dalam DPCP ini.
3. Bagi yang memiliki pengalaman bekerja sebelum diangkat sebagai PNS, agar bukti sah pengalaman kerja dilampirkan.
4. Yang ditulis anak yang belum mencapai 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah menikah.
5. Tulislah alamat tempat tinggal Saudara sekarang dan alamat yang dikehendaki setelah pensiun secara lengkap (RT/RW,
DESA/KELURAHAN,KECAMATAN, KABUPATEN/KOTA DAN PROPINSI) di tempat yang telah ditentukan.
6. Setelah ditandatangani kemudian dikembalikan dengan melampirkan pas foto 7 (tujuh) lembar ukuran 4x6 cm, menhadap ke depan dengan tanpa
tutup kepala.
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Jl. LET. JEND. SUTOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANGERAN

PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN TANGERANG
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1.KETERANGAN B. ANAK-ANAK
a. NAMA : NO. NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG
b. NIP :
c. TEMPAT/TGL LAHIR :
d. JABATAN/PEKERJAAN :
e. PANGKAT/GOL. RUANG : TMT.
f. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
g. MASA KERJA GOLONGAN : Tahun Bulan
h. MASA KERJA PENSIUN : Tahun Bulan
i. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : TahunBulan
j. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : Lulus Tahun
PENGANGKATAN PERTAMA
k. MULAI MASUK PNS : Tahun
3. ALAMAT
3. KETERANGAN KELUARGA C. ALAMAT SEKARANG :
A. NAMA SUAMI/ISTRI
NO. NAMA . TGL LAHIR SUAMI/ISTRI KE D. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
1. .......................................... .................................... ...............................

MENGETAHUI TANGERANG, ............ .......................... 201

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI/UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI YANG BERSANGKUTA

KETERANGAN
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR ______________________________________ ___________________________________
DIISI DENGAN HURUF CETAK
NIP. NIP.