DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTO

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan

(NIK)
2. Nama

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir*)

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/ Handphone
10. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
11. Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan b. Berat Badan
(kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
Catatan:
Diketik dengan huruf capital/balok

1
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/IJAZAH GELAR
NAMA SEKOLAH/
NO TINGKAT AKREDITASI TEMPAT PEJABAT
PERGURUAN TINGGI NOMOR TANGGAL DEPAN BELAKANG
PENANDATANGAN

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

LAMANYA
INSTITUSI
NO NAMA KURSUS/LATIHAN TANGGAL TANGGAL NOMOR TEMPAT
PENYELENGGARA
MULAI SELESAI

2
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Jabatan dan Penggajian
MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN
NO INSTANSI/PERUSAHAAN JABATAN TANGGAL TANGGAL GAJI PEJABAT
NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI PENANDATANGAN

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/ LENCANA SURAT KEPUTUSAN TAHUN NAMA NEGARA/ INSTANSI
NO
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

3
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
AKTE TANGGAL
TEMPAT, PEKERJAAN/
PERUSAHAAN/ STATUS NIKAH/ MENIKAH/ STATUS
NO NIK NIP** NAMA TANGGAL POSISI
INSTITUSI PERKAWINAN AKTE CERAI/ HIDUP
LAHIR JABATAN
CERAI MENINGGAL

2. Anak
TEMPAT, PEKERJAAN/
PERUSAHAAN/ STATUS
NO NIK NIP** NAMA TANGGAL POSISI
INSTITUSI HIDUP
LAHIR JABATAN

4
3. Orang Tua Kandung
TEMPAT, PEKERJAAN/
PERUSAHAAN/ STATUS
NO NIK NIP** NAMA TANGGAL POSISI
INSTITUSI HIDUP
LAHIR JABATAN

4. Saudara Kandung
TEMPAT, PEKERJAAN/
PERUSAHAAN/ STATUS
NO NIK NIP** NAMA TANGGAL POSISI
INSTITUSI HIDUP
LAHIR JABATAN

5. Bapak/Ibu Mertua
TEMPAT, PEKERJAAN/
PERUSAHAAN/ STATUS
NO NIK NIP** NAMA TANGGAL POSISI
INSTITUSI HIDUP
LAHIR JABATAN

5
VI. KETERANGAN ORGANISASI
MASA KERJA
JABATAN PEMIMPIN
NO NAMA ORGANISASI TANGGAL TEMPAT
ORGANISASI TANGGAL MULAI ORGANISASI
SELESAI

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN***)

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

6
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

……………., ………………………………….
Yang Membuat

(ttd)

(…………………………………………………..)

PERHATIAN :
1. Diketik dengan huruf capital/balok
2. Pada bagian *) coret yang tidak perlu.
3. Pada bagian **) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunan PNS/PPPK.
4. Pada bagian ***) diisi jika sudah mempunyai surat keterangan tersebut.