DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS DIRI

NAMA LENGKAP* :

NOMOR IDENTITAS DIRI :

(KTP/PASPOR)*

NOMOR INDUK KARYAWAN* :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR* :

AGAMA* :

ALAMAT (sesuai KTP)* :

NOMOR TELP / HP* :

NAMA PERUSAHAAN* :

ALAMAT PERUSAHAAN* :

NOMOR TELP / PAX PERUSAHAAN* :

JABATAN* :

STATUS PEKERJAAN* :

MASA KERJA* :

TEMPAT KERJA SEBELUMNYA* :

B. INFORMASI KELUARGA

NAMA BAPAK* :

NAMA IBU* :

ALAMAT* :

NAMA ISTRI/ SUAMI (bagi yang status :

menikah)

ALAMAT* :

NOMOR TELP / HP* :

C. PENDIDIKAN

JENJANG TEMPAT LOKASI TAHUN LULUS

PENDIDIKAN PENDIDIKAN

SD/MI*

SLTP/ SMP/ MTsN*

SLTA/ SMA/
SMK/STM/ MA*

D1/ D2/ D3/ D4*

S1/ S2/ S3*

D. DESKRIPSI TUGAS DAN PEKERJAAN

JENIS KEGIATAN DIBANDARA* :

AREA YANG DITUJU DI :

BANDARA*

FREKWENSI KE BANDARA* :

Dengan ini saya menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi yang saya cantumkan
dalam Daftar Riwayat Hidup ini benar adanya dan apabila informasi yang saya cantumkan tidak
benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Balikpapan, …………………………..

Mengetahui, Pemohon,
General Manager

Tanda tangan

Nama Lengkap*
Cecep Abdul Syukur NIK*
2991427

Catatan :
(*) Wajib diisi;
DRH wajib diketik komputer (tulis tangan tidak berlaku).