FORMULIR PELANGGAN BARU

Nomor Registrasi : (Diisi oleh Central Database Management)

Kode Customer : (Diisi oleh Central Database Management)

SOLD TO PARTY
Nama Pelanggan* :
Alamat * :

RT : RW :

Kode Pos* :
Kelurahan* :
Kecamatan* :
Kotamadya/Kabupaten* :
Propinsi* :
Telepon* : -
-
Fax : -
-

PERIJINAN
No.SIUP : Berlaku s/d Tgl

No. Ijin Depkes : Berlaku s/d Tgl

No. Ijin Gudang : Berlaku s/d Tgl
(jika alamat shipt to party lebih dari 1)
No. Ijin SIP : Berlaku s/d Tgl
(khusus pelanggan dokter / paramedis)

FAKTUR PAJAK
No. NPWP* :
Nama Wajib Pajak* :

Alamat* :

Nomor Ijin Usaha :

Bill To Party pajak* : Ya, kode bill to party pajak No. ……………… Tidak PKP* : Ya : Tidak
No. Account Bank* Nama Bank*

Nama Rekening* Kota

No. Account Bank 2 (jika No. Account lebih dari 1) Nama Bank*

Nama Rekening* Kota

Contoh Specimen Pembayaran Via Cek / Contoh 1 Contoh 2

Nama Jelas : Nama Jelas :

PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB (PERORANGAN)

Nama * :
Alamat* :

RT : RW :

Kode Pos* :
Kelurahan* :

Kecamatan*
Kota*
Propinsi* :
Telepon* : -
HP : -
Fax : -
Tanggal Lahir : - -
E-mail :
Agama :

PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB (KORPORAT)

Nama* :
Nama Store manager* :
Alamat * :

RT : RW :
Kode Pos* :
Kelurahan* :
Kecamatan*
Kota*
Propinsi* :
Telepon* : -
-
Fax* : -
-

PENANGGUNG JAWAB FARMA

Nama Apoteker* :

Alamat praktek* :
No. : RT : RW :
Kode Pos* :
Kelurahan* :
Kecamatan* :
Kota*
Propinsi* :

Telepon* : -
HP* -
Fax* : -
No. SIA * :
No. KTP* :
Tanggal Lahir - -
E-mail :

PENANGGUNG JAWAB ALAT KESEHATAN

Nama Apoteker* :

Alamat praktek* :
No. : RT : RW :
Kelurahan* :
Kecamatan* :
Kota*
Propinsi* :

Telepon* : -
HP* -
Fax* : -
No. SIK *
No. KTP* :
Tanggal Lahir - -
E-mail :

DATA TEKNIS (DI ISI OLEH CABANG APL)

Branch* :

Distribution Channel :
Sales District* :

Acct at Customer* :

Transp Zone* :

Industry Code 1* : Industry Code 3*

Industry Code 2* : Industry Code 4*
Cust Group1* :

Cust Group2* :

Region :

TOP* : Risk Category* : D

Credit Limit* : Rp. _______________________ (_________________________________________________________
Bank Garansi : Ada, Nama Bank __________________ Tidak Ada
Keadaan Bangunan Outlet*
Permanen dan Baik Permanen dan kurang baik Tidak Permanen

Status Kepemilikan Bangunan* Berdiri Tahun

Kontrak Milik Sendiri Sewa Bulanan

Kelengkapan Dokumen*
NPWP SIA Akte Pendirian KTP Pemilik SIUP, Jenis usaha..............................

SIKTTK/SIPTTK SIPA Izin Sarana dari KTP Apoteker Lainnya sebutkan................

Instansi Kesehatan

Latitude: Longitude :

LEGALISASI
Pelanggan Kantor Cabang APL

Tanda Tangan Nama Petugas : Paraf :

(salesman) Tanggal : / /
Supervisor : Paraf :
Tanggal : / /
ASM : Paraf :
Tanggal : / /
BM / BOO : Paraf :
Tanggal : / / Nama Jelas dan Stempel Tanggal : / /
BC : Paraf :
Tanggal : / /

Keterangan :
1. Semua informasi yang bertanda (*) harap diisi (dengan huruf besar/cetak) isi atau berikan tanda X pada kotak jawaban yang sesuai.
2. Untuk semua nama daftar isian nama harap diisi sesuai dengan KTP/Paspor
3. Jika usaha anda menggunakan no ijin usaha, harap cantumkan pada daftar isian.
4. Untuk nomor rekening yang dicantumkan adalah nomor rekening yang digunakan untuk pembayaran tagihan ke pihak PT APL.
Mohon Perhatian : Pastikan jawaban anda telah benar dan sesuai dengan lembar isian. Sebelum dikembalikan ke Salesman, segera
minta Salesman kami untuk memeriksa ulang sebelum dibawa kekantor cabang

ALAMAT KIRIM / SHIP TO PARTY

Nama Outlet :
Alamat :

RT : RW :
Ijin Dinkes/BPOM :
Kelurahan* :
Kecamatan* :
Kotamadya/Kabupaten* :
Propinsi* :
Telepon* : -
-
Fax : -
 No. Dok.: SOP-OPR-02-09-L10-00

PT Anugerah Pharmindo Lestari

Cabang : …………………………

FORM SPESIMEN DATA PELANGGAN

Tanggal Pengisian : ____________________________
INFORMASI DATA PELANGGAN
Kode Pelanggan
Nama Pelanggan
Kode SIPNAP Pelanggan
Alamat
Kota
No. Telepon (1) No. Telepon (2)

No. Ijin Sarana *

Masa Berlaku Sampai *
*Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Sarana)

PENANGGUNG JAWAB FARMASI ( APOTEKER / ASISTEN APOTEKER )

Nama Penanggung Jaw ab Tanda Tangan
No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK)
*
Masa Berlaku Sampai *
*Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Praktek PJ) dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus Toko Obat)

PENERIMA BARANG PSIKOTROPIKA / PREKURSOR SELAIN PJ FARMASI (APOTEKER PENDAMPING / ASISTEN APOTEKER)
Nama Petugas 1 : Tanda Tangan
Jabatan / Posisi APING / Ass. Apoteker*
No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK)
*
Masa Berlaku Sampai *
Nama Petugas 2 : Tanda Tangan
Jabatan / Posisi APING / Ass. Apoteker*
No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK)
*
Masa Berlaku Sampai *

Nama Petugas 3 : Tanda Tangan

Jabatan / Posisi Asisten Apoteker
No. Ijin (SIKTTK) *

Masa Berlaku Sampai *

*Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Praktek PJ) dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus Toko Obat)

INFORMASI SPESIMEN STEMPEL SARANA PELANGGAN

Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2 Spesimen Stempel 3

Note : - Form ini telah diisi dengan Benar oleh Pelanggan

- Dan Form Ini harus direvisi kembali bila ada perubahan data pelanggan