WISMILAK

LEMBAR ISIAN PELAMAR

Human Resource and
Development Department

Diisi oleh Recruitment

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya
*) Foto 3x4
Posisi: berikan di bawah adalah benar.

Tgl Pengisian: Tgl Interview User:

Tgl Tes Psikotes: Tgl Tes Kesehatan:
Tgl Interview HRD: Tgl Dealing:
Tgl Interview HRD2: Tgl Masuk:
Untuk kolom dengan tanda bintang (*) wajib untuk diisi
I. IDENTITAS PELAMAR
Nama lengkap* : Status Menikah* : Belum Menikah/Menikah/Cerai
(sesuai KTP) (coret yang tidak perlu)

Tempat/Tgl Lahir* : Tahun Menikah :

Agama* : Anak Ke : …. Dari : …. Bersaudara
Jenis Kelamin* : □ Laki □ Perempuan No KTP* :
Alamat KTP* : SIM : SIM __ : No.
Kelurahan* : SIM __ : No.
Kecamatan* : No NPWP :
Kabupaten* : No BPJS Kes :
Provinsi* : No KK* :
Alamat Domisili* : Email :

Kewarganegaraan*: □ WNI □ WNA

Telp/HP* : Tanda Tangan
No Kontak Darurat* :
Nama* :
Hubungan* : Orangtua/Pasangan/Anak/Saudara
(coret yang tidak perlu) ( ______________________________ )
II. SUSUNAN KELUARGA ANDA ( Termasuk Anda Sendiri )
TEMPAT PENDIDIKAN M/
NAMA* L/P* TGL LAHIR* PEKERJAAN
LAHIR* TERAKHIR BM*
*) Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
diisi jika telah Menikah (wajib untuk diisi semua)
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
 Anak 3
Keterangan :
*) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan M: Menikah
pekerjaan semasa hidupnya.
BM: Belum Menikah

III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN (Hanya pendidikan terakhir)

NAMA TAHUN Nilai
PENDIDIKAN KOTA JURUSAN
SEKOLAH* MASUK* LULUS* Akhir/IPK
1. SMA / SMK
2. AKADEMI (D1/D2/D3)
3. SARJANA
4. PASCA SARJANA
(jika sudah S2, poin 3 wajib diisi)

Judul Skripsi / Karya Tulis terakhir:

BULAN / TAHUN KURSUS

LAMA KETERANGAN DIBIAYAI
JENIS KURSUS / PELATIHAN
KURSUS BERSERTIFIKAT / TIDAK OLEH
Masuk Lulus
1
2
PENGUASAAN BAHASA LISAN TULISAN KETRAMPILAN LAIN:
ASING AKTIF PASIF AKTIF PASIF 1. Komputer:
1
2 2. Lainnya:
3
IV. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN (mulai dari pekerjaan terakhir)
LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN
NAMA DAN ALAMAT
BIDANG USAHA
DARI SAMPAI PERUSAHAAN AWAL AKHIR

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN

NAMA DAN ALAMAT
BIDANG USAHA
DARI SAMPAI PERUSAHAAN AWAL AKHIR

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN

NAMA DAN ALAMAT
BIDANG USAHA
DARI SAMPAI PERUSAHAAN AWAL AKHIR
GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR (Diisi
jika memiliki pengalaman kerja)

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI TERAKHIR ANDA (Diisi

jika memiliki pengalaman kerja)

MINAT ANDA PADA JENIS PEKERJAAN : APAKAH ANDA BERSEDIA BEKERJA SECARA SHIFT?

□ Klerikal (bersifat
□ Managerial □ Ya
admin)
□ Tehnikal (Tehnikal) □ Lainnya □ Tidak, karena ……………………………………………….
ANDA SENANG BEKERJA PADA LINGKUNGAN :
□ Di Dalam Kantor □ Di Lapangan
□ Di Laboratorium □ Di Pabrik
ANDA INGIN MELAMAR JABATAN :
GAJI YANG DIHARAPKAN : Rp.
BILA ANDA DITERIMA, BERSEDIAKAH ANDA SEGERA MASUK KERJA ?
□ Ya □ Tidak, karena …………………………………………………………………………………………
BERSEDIAKAH ANDA DITEMPATKAN DI LUAR KOTA / PULAU ?
□ Ya □ Tidak, karena …………………………………………………………………………………………
REFERENSI / REKOMENDASI TENTANG ANDA DAPAT DIPEROLEH DARI :
NAMA ALAMAT & NO. TELEPON JABATAN HUBUNGAN DENGAN ANDA
 V. KEGIATAN
KEGEMARAN / HOBBY :
ORGANISASI YANG DIIKUTI : (POLITIK/SOSIAL/OLAHRAGA/KESENIAN/KEROHANIAN)
NAMA ORGANISASI JENIS *) TAHUN JABATAN MASIH AKTIF / TIDAK

PENGALAMAN MEMIMPIN :

VI. LAIN – LAIN

1 Tinggi Badan : Berat Badan :

2 Apakah ada penurunan/ kenaikan berat badan □ Ya □ Tidak

Apakah Anda pernah konsultasi, pengobatan, perawatan atau melakukan

3 pemeriksaan terkait dengan AIDS atau HIV, penyakit menular seksual ? Bila ya, □ Ya □ Tidak
jelaskan.

Apakah Anda memiliki kebiasaan atau pernah menggunakan narkotik atau obat-
4 obatan, minum alkohol secara berlebihan atau pernah dirawat/ mendapat □ Ya □ Tidak
terapi karena hal tersebut ? Bila ya. Jelaskan.

Apakah Anda pernah menderita atau mendapat perawatan untuk penyakit di

YA TIDAK
bawah ini (dengan memberi centang kolom yang sesuai) :
a.Tekanan darah ( hipertensi atau hipotensi ) *
b. Gangguan pembuluh darah otak ( stroke )
c. Sakit kepala terus menerus, vertigo
d. Paru-paru, TBC, Asthma, Bronkitis, Batuk darah, sesak dll
e. Nyeri dada, serangan jantung, demam jantung rematik, penyakit jantung
lainnya
f. Gangguan pencernaan, tukak lambung/ maag, penyakit usus lainnya
g. Hepatitis, batu empedu, infeksi kantung empedu, penyakit limpa dan
penyakit hati lainnya
h Kencing manis ( diabetes mellitus ), penyakit pankreas lainnya
i. Penyaki ginjal, batu ginjal saluran kemih / kencing
j. Gangguan pada kandungan ( mioma, kista, polyp dan lainnya )
k. Wasir, hernia, Prostat dan gangguan kelenjar lainnya
5 l. Kelainan payudara, haid tidak teratur
m. Kelainan darah
n. Penyakit yang berhubungan dengan tulang punggung, tulang otot dan
persendian
 o. Terluka parah, cacat fisik

p. Gangguan yang berhubungan dengan saraf, kejang/epilepsi/ ayan, kesemutan

q. Gangguan mental dan jiwa

r. Kelainan bawaan, penyakit turunan
s. Penyakit tumor, pertumbuhan abnormal
t. Gangguan kulit
u. Penyakit lainnya selain yang disebutkan di atas

Jelaskan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan yang dilakukan ( pada jawaban ya )

Apakah anda hamil ? Usia kehamilan : minggu

6
Apakah ada komplikasi ( Jelaskan ) ? Nama dan alamat Dokter yang merawat?
 WISMILAK

LEMBAR ISIAN PELAMAR

Human Resource and
Development Department

Diisi oleh Recruitment

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya
*) Foto 3x4
Posisi: berikan di bawah adalah benar.

Tgl Pengisian: Tgl Interview User:

Tgl Tes Psikotes: Tgl Tes Kesehatan:
Tgl Interview HRD: Tgl Dealing:
Tgl Interview HRD2: Tgl Masuk:
Untuk kolom dengan tanda bintang (*) wajib untuk diisi
I. IDENTITAS PELAMAR
Nama lengkap* : Status Menikah* : Belum Menikah/Menikah/Cerai
(sesuai KTP) (coret yang tidak perlu)

Tempat/Tgl Lahir* : Tahun Menikah :

Agama* : Anak Ke : …. Dari : …. Bersaudara
Jenis Kelamin* : □ Laki □ Perempuan No KTP* :
Alamat KTP* : SIM : SIM __ : No.
Kelurahan* : SIM __ : No.
Kecamatan* : No NPWP :
Kabupaten* : No BPJS Kes :
Provinsi* : No KK* :
Alamat Domisili* : Email :

Kewarganegaraan*: □ WNI □ WNA

Telp/HP* : Tanda Tangan
No Kontak Darurat* :
Nama* :
Hubungan* : Orangtua/Pasangan/Anak/Saudara
(coret yang tidak perlu) ( ______________________________ )
II. SUSUNAN KELUARGA ANDA ( Termasuk Anda Sendiri )
TEMPAT PENDIDIKAN M/
NAMA* L/P* TGL LAHIR* PEKERJAAN
LAHIR* TERAKHIR BM*
*) Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
diisi jika telah Menikah (wajib untuk diisi semua)
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
 Anak 3
Keterangan :
*) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan M: Menikah
pekerjaan semasa hidupnya.
BM: Belum Menikah

III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN (Hanya pendidikan terakhir)

NAMA TAHUN Nilai
PENDIDIKAN KOTA JURUSAN
SEKOLAH* MASUK* LULUS* Akhir/IPK
1. SMA / SMK
2. AKADEMI (D1/D2/D3)
3. SARJANA
4. PASCA SARJANA
(jika sudah S2, poin 3 wajib diisi)

Judul Skripsi / Karya Tulis terakhir:

BULAN / TAHUN KURSUS

LAMA KETERANGAN DIBIAYAI
JENIS KURSUS / PELATIHAN
KURSUS BERSERTIFIKAT / TIDAK OLEH
Masuk Lulus
1
2
PENGUASAAN BAHASA LISAN TULISAN KETRAMPILAN LAIN:
ASING AKTIF PASIF AKTIF PASIF 1. Komputer:
1
2 2. Lainnya:
3
IV. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN (mulai dari pekerjaan terakhir)
LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN
NAMA DAN ALAMAT
BIDANG USAHA
DARI SAMPAI PERUSAHAAN AWAL AKHIR

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN

NAMA DAN ALAMAT
BIDANG USAHA
DARI SAMPAI PERUSAHAAN AWAL AKHIR

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

LAMA BEKERJA (Bulan-Tahun) JABATAN

NAMA DAN ALAMAT
BIDANG USAHA
DARI SAMPAI PERUSAHAAN AWAL AKHIR
GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN KELUAR :

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR (Diisi
jika memiliki pengalaman kerja)

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI TERAKHIR ANDA (Diisi

jika memiliki pengalaman kerja)

MINAT ANDA PADA JENIS PEKERJAAN : APAKAH ANDA BERSEDIA BEKERJA SECARA SHIFT?

□ Klerikal (bersifat
□ Managerial □ Ya
admin)
□ Tehnikal (Tehnikal) □ Lainnya □ Tidak, karena ……………………………………………….
ANDA SENANG BEKERJA PADA LINGKUNGAN :
□ Di Dalam Kantor □ Di Lapangan □ Lain-lain : (sebutkan) …………………………………..
□ Di Laboratorium □ Di Pabrik
ANDA INGIN MELAMAR JABATAN :
GAJI YANG DIHARAPKAN : Rp.
BILA ANDA DITERIMA, BERSEDIAKAH ANDA SEGERA MASUK KERJA ?
□ Ya □ Tidak, karena …………………………………………………………………………………………
BERSEDIAKAH ANDA DITEMPATKAN DI LUAR KOTA / PULAU ?
□ Ya □ Tidak, karena …………………………………………………………………………………………
REFERENSI / REKOMENDASI TENTANG ANDA DAPAT DIPEROLEH DARI :
NAMA ALAMAT & NO. TELEPON JABATAN HUBUNGAN DENGAN ANDA
 V. KEGIATAN
KEGEMARAN / HOBBY :
ORGANISASI YANG DIIKUTI : (POLITIK/SOSIAL/OLAHRAGA/KESENIAN/KEROHANIAN)
NAMA ORGANISASI JENIS *) TAHUN JABATAN MASIH AKTIF / TIDAK

PENGALAMAN MEMIMPIN :

VI. LAIN – LAIN

1 Tinggi Badan : Berat Badan :

2 Apakah ada penurunan/ kenaikan berat badan □ Ya □ Tidak

Apakah Anda pernah konsultasi, pengobatan, perawatan atau melakukan

3 pemeriksaan terkait dengan AIDS atau HIV, penyakit menular seksual ? Bila ya, □ Ya □ Tidak
jelaskan.

Apakah Anda memiliki kebiasaan atau pernah menggunakan narkotik atau obat-
4 obatan, minum alkohol secara berlebihan atau pernah dirawat/ mendapat □ Ya □ Tidak
terapi karena hal tersebut ? Bila ya. Jelaskan.

Apakah Anda pernah menderita atau mendapat perawatan untuk penyakit di

YA TIDAK
bawah ini (dengan memberi centang kolom yang sesuai) :
a.Tekanan darah ( hipertensi atau hipotensi ) *
b. Gangguan pembuluh darah otak ( stroke )
c. Sakit kepala terus menerus, vertigo
d. Paru-paru, TBC, Asthma, Bronkitis, Batuk darah, sesak dll
e. Nyeri dada, serangan jantung, demam jantung rematik, penyakit jantung
lainnya
f. Gangguan pencernaan, tukak lambung/ maag, penyakit usus lainnya
g. Hepatitis, batu empedu, infeksi kantung empedu, penyakit limpa dan
penyakit hati lainnya
h Kencing manis ( diabetes mellitus ), penyakit pankreas lainnya
i. Penyaki ginjal, batu ginjal saluran kemih / kencing
j. Gangguan pada kandungan ( mioma, kista, polyp dan lainnya )
k. Wasir, hernia, Prostat dan gangguan kelenjar lainnya
5 l. Kelainan payudara, haid tidak teratur
m. Kelainan darah
n. Penyakit yang berhubungan dengan tulang punggung, tulang otot dan
persendian
 o. Terluka parah, cacat fisik

p. Gangguan yang berhubungan dengan saraf, kejang/epilepsi/ ayan, kesemutan

q. Gangguan mental dan jiwa

r. Kelainan bawaan, penyakit turunan
s. Penyakit tumor, pertumbuhan abnormal
t. Gangguan kulit
u. Penyakit lainnya selain yang disebutkan di atas

Jelaskan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan yang dilakukan ( pada jawaban ya )

Apakah anda hamil ? Usia kehamilan : minggu

6
Apakah ada komplikasi ( Jelaskan ) ? Nama dan alamat Dokter yang merawat?
Tidak dimasukkan hitungan mandatory
dihilangkan