==================================================================================================================================================

FORMULIR DATA KEPEGAWAIAN

PERHATIKAN:
* Harap dibaca dengan baik sebelum mengisi Foto 3x4
* Isilah dengan lengkap Berwarna
* Gunakan huruf cetak dan jelas

DATA KARYAWAN

IDENTITAS PRIBADI

Nama *) : (First)

( M i d d l e - bila ada)

(Last)

Nama lainnya / alias :

Warga negara :

No. KTP *) :

SIM yang dimiliki : C / A / B1 No.

Alamat sekarang *) :

Kota *) :

Kode Pos :

Negara : I N D

Telpon Rumah :

Handphone :

Alamat tetap :

Status tempat tinggal : S E N D I R I K O N T R A K

K O S T S A U D A R A

O R A N G T UA

Alamat E-mail :

Tempat Lahir *) :

Tanggal Lahir *) : ( TGL / BLN / THN )

Jenis Kelamin *) : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)

Agama : I = Islam / K = Kristen / C = Katolik / B = Budha / H = Hindu / L = lain-lain

Suku/Ras :

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Golongan Darah :

Status Pernikahan *) : M = Married (kawin) / S = Single (tidak kawin) / W = Widow(er) (janda/duda) / D = Divorced (cerai)

Tanggal Pernikahan : ( TGL / BLN / THN )

Jumlah tanggungan **) :

No. Jamsostek (bila ada) : (dari perusahaan sebelumnya)

NPWP (bila ada) :

Sumber informasi lowongan :

EMERGENSI

Nama Yang Dapat Dihubungi :

Hubungan :

Alamat :
Kota :
Telpon (1) / (2) : /

Keterangan :
*) Wajib diisi
**) Jumlah tanggungan = istri dan anak.

HUBUNGAN KELUARGA
I. SUAMI / ISTRI

Nama *) :

Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )

Alamat :

Pekerjaan *) :

Pendidikan *) : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )

Jenis Kelamin : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)

Telpon Rumah / HP :

II. BAPAK

Nama *) :

Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )

Alamat :

Pendidikan *) : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )

Pekerjaan *) :

Telpon Rumah / HP :
III. IBU

Nama *) :

Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )

Alamat :

Pendidikan *) : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )

Pekerjaan *) :

Telpon Rumah / HP :

IV. ANAK

Jumlah anak :

Data anak yang masih dalam tanggungan

1. Nama *) :

Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )

Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )

Jenis Kelamin *) : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)

2. Nama *) :

Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )

Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )

Jenis Kelamin *) : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)

3. Nama *) :

Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )

Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )

Jenis Kelamin *) : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)

SAUDARA KANDUNG (diisi berdasarkan urutan dari anak pertama, tidak termasuk Anda)

Jumlah saudara kandung :

1. Nama :

Hubungan : K = Kakak / A = Adik

Tempat, Tanggal Lahir : / / ( TGL / BLN / THN )

Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )

Pekerjaan :

Jenis Kelamin : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)

2. Nama :

Hubungan : K = Kakak / A = Adik

Tempat, Tanggal Lahir : / / ( TGL / BLN / THN )

Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )

Pekerjaan :

Jenis Kelamin : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)

3. Nama :

Hubungan : K = Kakak / A = Adik

Tempat, Tanggal Lahir : / / ( TGL / BLN / THN )

Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )

Pekerjaan :

Jenis Kelamin : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)

PENGALAMAN KERJA (diisi berdasarkan urutan dari pekerjaan terakhir Anda)

1

Tanggal *) : / / S.D. / / ( TGL / BLN / THN )

Nama Perusahaan *) :

Jenis Perusahaan **) :

Alamat Perusahaan :

Jabatan Terakhir *) :

Salary :
2

Tanggal *) : / / S.D. / / ( TGL / BLN / THN )

Nama Perusahaan *) :

Jenis Perusahaan **) :

Alamat Perusahaan :

Jabatan Terakhir *) :

Salary :

Keterangan :
*) Wajib diisi
**) Jenis Perusahaan :
1. Garment 4. Distributor 7. Manufaktur 10. Kontraktor
2. Textile 5. Konsultan 8. Percetakan 11. Pendidikan
3. Perbankan 6. Retail 9. Property 12. Lain-lain
PENDIDIKAN FORMAL & NON FORMAL EDUCATION (1)

PENDIDIKAN FORMAL

1. Pendidikan Formal Terakhir

Nama Universitas / sekolah *) :

Alamat Universitas / sekolah :

Fakultas *) :

Jurusan *) :

Kualifikasi / Gelar *) :

Tanggal *) : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )

IPK / nilai STTB *) :

2. Pendidikan Formal Sebelumnya

Nama Universitas / sekolah *) :

Alamat Universitas / sekolah :

Fakultas *) :

Jurusan *) :

Kualifikasi / Gelar *) :

Tanggal *) : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )

IPK / nilai STTB *) :

PENDIDIKAN NON FORMAL

1. Jenis kursus yg diikuti :

Nilai / Level : / Nilai : A = Sangat Baik, B = Baik, C = Cukup, D = Kurang

Nama lembaga kursus :

Tanggal : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )

1. Jenis kursus yg diikuti :

Nilai / Level : / Nilai : A = Sangat Baik, B = Baik, C = Cukup, D = Kurang

Nama lembaga kursus :

Tanggal : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )

BAHASA ASING / DAERAH YANG DIKUASAI

1. Bahasa : Tertulis : B = Baik, C = Cukup baik, S = Sedang

Lisan :

2. Bahasa : Tertulis : B = Baik, C = Cukup baik, S = Sedang

Lisan :

3. Bahasa : Tertulis : B = Baik, C = Cukup baik, S = Sedang

Lisan :
PENGALAMAN ORGANISASI

1. Nama Organisasi :

Jabatan :

Periode : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )

2. Nama Organisasi :

Jabatan :

Periode : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )

DATA TRAINING
1

Kode / Nama Kursus *) : ,

Tanggal *) : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )

Lokasi :

Nilai :

Instruktur :

Keterangan :
2

Kode / Nama Kursus *) : ,

Tanggal *) : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )

Lokasi :

Nilai :

Instruktur :

Keterangan :

REFERENSI (Tidak ada hubungan keluarga)

1. Nama :

Hubungan / Jabatan : /
No.Telp. :
2. Nama :
Hubungan / Jabatan : /
No.Telp. :

LAIN-LAIN

Penyakit keras yang pernah diderita :

Upah yang diharapkan :

Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak berwajib : Y = Ya, T = Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar.

………………… , ………………………..
(tanggal)

Nama jelas dan tanda tangan

Form kepegawaian staff