==================================================================================================================================================
FORMULIR DATA KEPEGAWAIAN
PERHATIKAN:
* Harap dibaca dengan baik sebelum mengisi Foto 3x4
* Isilah dengan lengkap Berwarna
* Gunakan huruf cetak dan jelas
DATA KARYAWAN
IDENTITAS PRIBADI
Nama *) : (First)
( M i d d l e - bila ada)
(Last)
Nama lainnya / alias :
Warga negara :
No. KTP *) :
SIM yang dimiliki : C / A / B1 No.
Alamat sekarang *) :
Kota *) :
Kode Pos :
Negara : I N D
Telpon Rumah :
Handphone :
Alamat tetap :
Status tempat tinggal : S E N D I R I K O N T R A K
K O S T S A U D A R A
O R A N G T UA
Alamat E-mail :
Tempat Lahir *) :
Tanggal Lahir *) : ( TGL / BLN / THN )
Jenis Kelamin *) : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)
Agama : I = Islam / K = Kristen / C = Katolik / B = Budha / H = Hindu / L = lain-lain
Suku/Ras :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Golongan Darah :
Status Pernikahan *) : M = Married (kawin) / S = Single (tidak kawin) / W = Widow(er) (janda/duda) / D = Divorced (cerai)
Tanggal Pernikahan : ( TGL / BLN / THN )
Jumlah tanggungan **) :
No. Jamsostek (bila ada) : (dari perusahaan sebelumnya)
NPWP (bila ada) :
Sumber informasi lowongan :
EMERGENSI
Nama Yang Dapat Dihubungi :
Hubungan :
Alamat :
Kota :
Telpon (1) / (2) : /
Keterangan :
*) Wajib diisi
**) Jumlah tanggungan = istri dan anak.
HUBUNGAN KELUARGA
I. SUAMI / ISTRI
Nama *) :
Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )
Alamat :
Pekerjaan *) :
Pendidikan *) : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )
Jenis Kelamin : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)
Telpon Rumah / HP :
II. BAPAK
Nama *) :
Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )
Alamat :
Pendidikan *) : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )
Pekerjaan *) :
Telpon Rumah / HP :
III. IBU
Nama *) :
Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )
Alamat :
Pendidikan *) : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )
Pekerjaan *) :
Telpon Rumah / HP :
IV. ANAK
Jumlah anak :
Data anak yang masih dalam tanggungan
1. Nama *) :
Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )
Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )
Jenis Kelamin *) : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)
2. Nama *) :
Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )
Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )
Jenis Kelamin *) : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)
3. Nama *) :
Tempat, Tanggal Lahir *) : / / ( TGL / BLN / THN )
Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )
Jenis Kelamin *) : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)
SAUDARA KANDUNG (diisi berdasarkan urutan dari anak pertama, tidak termasuk Anda)
Jumlah saudara kandung :
1. Nama :
Hubungan : K = Kakak / A = Adik
Tempat, Tanggal Lahir : / / ( TGL / BLN / THN )
Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )
Pekerjaan :
Jenis Kelamin : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)
2. Nama :
Hubungan : K = Kakak / A = Adik
Tempat, Tanggal Lahir : / / ( TGL / BLN / THN )
Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )
Pekerjaan :
Jenis Kelamin : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)
3. Nama :
Hubungan : K = Kakak / A = Adik
Tempat, Tanggal Lahir : / / ( TGL / BLN / THN )
Pendidikan : ( SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 )
Pekerjaan :
Jenis Kelamin : M = Male (laki-laki) / F = Female (perempuan)
PENGALAMAN KERJA (diisi berdasarkan urutan dari pekerjaan terakhir Anda)
1
Tanggal *) : / / S.D. / / ( TGL / BLN / THN )
Nama Perusahaan *) :
Jenis Perusahaan **) :
Alamat Perusahaan :
Jabatan Terakhir *) :
Salary :
2
Tanggal *) : / / S.D. / / ( TGL / BLN / THN )
Nama Perusahaan *) :
Jenis Perusahaan **) :
Alamat Perusahaan :
Jabatan Terakhir *) :
Salary :
Keterangan :
*) Wajib diisi
**) Jenis Perusahaan :
1. Garment 4. Distributor 7. Manufaktur 10. Kontraktor
2. Textile 5. Konsultan 8. Percetakan 11. Pendidikan
3. Perbankan 6. Retail 9. Property 12. Lain-lain
PENDIDIKAN FORMAL & NON FORMAL EDUCATION (1)
PENDIDIKAN FORMAL
1. Pendidikan Formal Terakhir
Nama Universitas / sekolah *) :
Alamat Universitas / sekolah :
Fakultas *) :
Jurusan *) :
Kualifikasi / Gelar *) :
Tanggal *) : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )
IPK / nilai STTB *) :
2. Pendidikan Formal Sebelumnya
Nama Universitas / sekolah *) :
Alamat Universitas / sekolah :
Fakultas *) :
Jurusan *) :
Kualifikasi / Gelar *) :
Tanggal *) : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )
IPK / nilai STTB *) :
PENDIDIKAN NON FORMAL
1. Jenis kursus yg diikuti :
Nilai / Level : / Nilai : A = Sangat Baik, B = Baik, C = Cukup, D = Kurang
Nama lembaga kursus :
Tanggal : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )
1. Jenis kursus yg diikuti :
Nilai / Level : / Nilai : A = Sangat Baik, B = Baik, C = Cukup, D = Kurang
Nama lembaga kursus :
Tanggal : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )
BAHASA ASING / DAERAH YANG DIKUASAI
1. Bahasa : Tertulis : B = Baik, C = Cukup baik, S = Sedang
Lisan :
2. Bahasa : Tertulis : B = Baik, C = Cukup baik, S = Sedang
Lisan :
3. Bahasa : Tertulis : B = Baik, C = Cukup baik, S = Sedang
Lisan :
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Nama Organisasi :
Jabatan :
Periode : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )
2. Nama Organisasi :
Jabatan :
Periode : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )
DATA TRAINING
1
Kode / Nama Kursus *) : ,
Tanggal *) : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )
Lokasi :
Nilai :
Instruktur :
Keterangan :
2
Kode / Nama Kursus *) : ,
Tanggal *) : / / S/D / / ( TGL / BLN / THN )
Lokasi :
Nilai :
Instruktur :
Keterangan :
REFERENSI (Tidak ada hubungan keluarga)
1. Nama :
Hubungan / Jabatan : /
No.Telp. :
2. Nama :
Hubungan / Jabatan : /
No.Telp. :
LAIN-LAIN
Penyakit keras yang pernah diderita :
Upah yang diharapkan :
Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak berwajib : Y = Ya, T = Tidak
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar.
………………… , ………………………..
(tanggal)
Nama jelas dan tanda tangan
Form kepegawaian staff
