EMPLOYEE INFORMATION DATABASE (DATABASE INFORMASI PELAMAR)

PANCARAN GROUP
Jl. Tanah Merdeka No. 20 A. RT. 012 RW. 012 Kalibaru Cilincing - Jakarta
Utara 14110
Telp : + (62-21) 4405 464 4x6
Fax : + (62-21) 4405 756
Email : hrd@pancaran-group.co.id
Website : www.pancaran-group.com

I. PERSONNEL IDENTITY ( IDENTITAS PRIBADI )

Full Name : Nick Name :

Nama Lengkap First ( Given Name ) / Depan Middle / Tengah Last / Surname / Marga Nama Panggilan

Previous Name :
(Nama Sebelum Ganti First / Depan Middle / Tengah Last / Surname / Marga
Nama)
Place of Birth : Date Of Birth :
Kota Tempat Kelahiran Tanggal, Bulan & Tahun Lahir
Gender : □ Male □ Female Religion :
Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan Agama / Kepercayaan
Nationality : Height / Weight :
Kewarganegaraan Tinggi Badan / Berat Badan

Blood Type : □A □B □O □AB Email Address :

Golongan Darah Alamat E-mail

N.I.K (KTP) Numbe : NPWP Number :

Nomor N.I.K (KTP) Nomor NPWP KTP Sampai
Dengan
Marital Status □ Single □ Engagement, Date : / / □ Married, Date :
Status Perkawinan
Lajang Bertunangan, Tanggal Menikah, Tanggal

: □ Divorced, Date : / / □ Widow / Widower, Date : / /

Bercerai, Tanggal Duda / Janda , Tanggal
: □A No. : Valid Date :
Driving Lincense □C No. : Valid Date :
SIM Kendaraan □B-1 No. : Valid Date :

Fixed Address
Alamat Tetap (KTP)
RT / RW : / City : ZIP Code :
Kota Kode Pos

Home Phone - 1 ( ) Home Phone - 2 : ( )

Cell Phone/HP-1 ( ) Cell Phone/HP-2 : ( )
CDMA-1 No. ( ) CDMA-2 No. : ( )
Home Fax. No. ( ) Other Number : ( )

Current Adress

Alamat Tinggal
RT / RW : / City : ZIP Code :
Sekarang
Kota Kode Pos
Home Phone - 1 ( ) Home Phone - 2 : ( )
Cell Phone/HP-1 ( ) Cell Phone/HP-2 : ( )
CDMA-1 No. ( ) CDMA-2 No. : ( )
Home Fax. No. ( ) Other Number : ( )
House Ownership □ Private Owned □ Family Owned □ Rent House □ Boarding □ (Others)
Status
Milik Pribadi Milik Keluarga Rumah Kontrakan Pondokan / Kos Lain-Lain
Status Kepemilikan
Rumah

II. FAMILY IDENTITY ( IDENTITAS KELUARGA )

Spouse's Name :
Nama Istri/ Suami First ( Given Name ) / Depan Middle / Tengah Last / Surname / Marga
Place Of Birth : Date Of Birth :
Kota Tempat Kelahiran Tanggal, Bulan & Tahun Lahir
Current Spouse's : City :
Occupation
Perusahaan Tempat Sekarang Istri / Suami bekerja Kota
Spouse's Work : :
Spouse's Cell Phone
Place Phone
Nomor Telp. Tempat Kerja Suami / Istri Nomor HP Suami / Istri

FR.PDT.HRD.11 - 30/10/2015 - 01 - 1 dari 5

Religion : Have Kids? : □ Yes, ( ) □ No □ Not Yet
Agama / Kepercayaan Punya Anak ? Ya Tidak Belum

Do you have other dependent other than your spouse & kids ? □Yes , ( ), How Much ( ) □No
Apakah anda mempunyai tanggungan lain selain istri / suami dan anak-anak? Ya, berapa orang? Berapa jumlah tanggungan per bulan ? Tidak ada

KID'S NAME PLACE, DATE OF BIRTH EDUCATION

No
Nama Anak Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan
1
2
3
4

No
FULL NAME RELATION DATE OF BIRTH LAST EDUCATION OCCUPATION
Nama Lengkap Hubungan Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Father
1
Ayah
Mother
2
Ibu
Guardian
3 Orang Tua
Wali
Guardian
4 Orang Tua
Wali
THE NEXT OF KIN ( SAUDARA KANDUNG ) Notes : K = Kakak (Elder Brother / Sister) ; A = Adik (Younger / Sister)
1 K/A
2 K/A
3 K/A
4 K/A
5 K/A
6 K/A
7 K/A
8 K/A
9 K/A
10 K/A

III. EMERGENCY CONTACT INFORMATION ( INFORMASI KONTAK DARURAT )

Full Name : Nick Name :

Nama Lengkap First ( Given Name ) / Depan Middle / Tengah Last / Surname / Marga Nama Panggilan

Fixed Address
Alamat Tetap (KTP)
RT / RW : / City : ZIP Code :
Kota Kode Pos
Home Phone - 1 :( ) Home Phone - 2 : ( )
Cell Phone/HP-1 :( ) Cell Phone/HP-2 : ( )
CDMA-1 No. :( ) CDMA-2 No. : ( )
Home Fax. No. :( ) Other Number : ( )
Relationship □ Family / The Next Of Kin □ Relatives □ Friend □ Guardian □ Other : ( )
Hubungan Keluarga / Saudara Kandung Kerabat Teman Wali Lain - Lain

IV. FORMAL EDUCATION ATTAINTMENT ( RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL )

FROM UNTIL NAME OF SCHOOL /ACADEMIC/UNIVERSITY MAJORITY CITY GPA
No.
Dari Sampai Nama Sekolah / Akademi / Universitas Jurusan Kota IPK
1
2
3
4
5

V. NON - FORMAL EDUCATION ATTAINMENT ( RIWAYAT PENDIDIKAN NON - FORMAL / KURSUS )

NAME OF COURSE / TRAINING INSTITUTION TRAINING PERIOD CITY CERTIFICATE
No. Badan Institusi / Badan
Judul / Tema Pelatihan ( Training ) / Kursus Yang Diikuti Lamanya Pelatihan / Kursus Kota Sertifikat ( Ada / Tidak)
Pelatihan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

FR.PDT.HRD.11 - 30/10/2015 - 01 - 2 dari 5

VI. FOREIGN LANGUAGE & MOTHER TONGUE ( PENGUASAAN BAHASA ASING, DAERAH & IBU )
EXCELLENT GOOD / ACTIVE AVERAGE / PASSIVE INSUFFICIENT
LANGUAGE Spoken & written Active Spoken Active, Wrriten Adequate Spoken & Wrriten sufficient / Spoken & Wrriten Insufficient
No. Adequate
Bahasa
Sangat Baik ( Lisan & Lancar Lisan, Tulisan Sedang Lisan & Tulisan sedang Tidak Menguasai lisan & tulisan
Tulisan )
1
2
3

VII. EMPLOYMENT HISTORY ( RIWAYAT PEKERJAAN )

WORK PERIOD
COMPANY NAME JOB TITLE PLACE / CITY LAST SALARY REASON
No. Lama Bekerja
Nama Perusahaan Jabatan/Posisi Tempat/Kota Gaji Terakhir Alasan Pindah
(Dari Sampai Dengan)
(Take Home Pay / Nett)
1

Job Description Organisation Structure

Tugas Dan Jabatan Struktur Organisasi

WORK PERIOD
COMPANY NAME JOB TITLE PLACE / CITY LAST SALARY REASON
No. Lama Bekerja
Nama Perusahaan Jabatan/Posisi Tempat/Kota Gaji Terakhir Alasan Pindah
(Dari Sampai Dengan)
(Take Home Pay / Nett)
2

Job Description Organisation Structure

Tugas Dan Jabatan Struktur Organisasi

WORK PERIOD
COMPANY NAME JOB TITLE PLACE / CITY LAST SALARY REASON
No. Lama Bekerja
Nama Perusahaan Jabatan/Posisi Tempat/Kota Gaji Terakhir Alasan Pindah
(Dari Sampai Dengan) (Take Home Pay / Nett)
3

Job Description Organisation Structure

Tugas Dan Jabatan Struktur Organisasi

VIII. TESTIMONIAL / REFERENCE ( REFERENSI )

NO.
NAME COMPANY JOB TITLE TELP. NO RELATIONSHIP NOTES
Nama Nama Perusahaan Jabatan/Posisi Nomor telepon Hubungan Dengan Anda Catatan
1
2
3
4
5
6
7

FR.PDT.HRD.11 - 30/10/2015 - 01 - 3 dari 5

1. Describe your job's function / responsibility in your last position :
Uraikan pokok -pokok tugas / tanggung jawab dari jabatan terakhir saudara / saudari

2. Describe the number of your subordinates within the last 2 ( two ) years :
Sebutkan berapa jumlah bawahan yang pernah saudara / saudari pimpin dalam 2 tahun terakhir

3. Describe your achievement or improvement you have been made in your former employements
Uraikan prestasi atau perubahan / perbaikan / pembaharuan yang pernah anda lakukan di perusahaan - perusahaan sebelumnya
□ No / Tidak Pernah □ Yes / Ya ( Describe / Uraikan )

4. What Position or title you applied for in this company ? Give your reason to apply this position / title
Posisi atau jabatan apa yang saudara / saudari lamar di perusahaan ini ? Berikan alasan mengapa saudara / saudari melamar posisi / jabatan tersebut

5. Describe what do you know about the task & responsibility of the above position
Uraikan apa yang saudara / saudari ketahui tentang tugas dan tanggung jawab jabatan tersebut

6. Your favorite working environment : Reason :

Lingkungan kerja yang saudara / saudari senangi Alasan / sebab-sebabnya :

□ Factory □ Field □ Office □ Laboratory

Pabrik Lapangan Perkantoran Laboratorium

7. Your Un-favorite working environment : Reason :

Lingkungan kerja yang saudara / saudari tidak senangi Alasan / sebab-sebabnya :
□ Factory □ Field □ Office □ Laboratory
Pabrik Lapangan Perkantoran Laboratorium

8. Areas Of Working Interest :

Bidang pekerjaan yang diminati
□ Operaton Distribution □ Sales □ Marketing □ Supply Chain □ HRD □ IT/MIS
Distribusi Operasional Penjualan Pemasaran Rantai Pasokan HRD IT/MIS

□ Customer Service □ Fin & Acc □ Administration □ Engineer □ Workshop □ Procurement

Pelayanan Pelanggan Fin & Acc Administrasi Insyinur Bengkel Pembeliaan

9. What is your life-dream or your life's destination ?

Apa cita-cita atau tujuan hidup saudara / saudari

10. What is your hobby ?

Apa hobi sudara / saudari ?

11. In which circumstances you have difficulty to meka decision ?

Dalam hal-hal apa saja atau dalam kondisi bagaimanakah saudara / saudari sulit mengambil keputusan ?

FR.PDT.HRD.11 - 30/10/2015 - 01 - 4 dari 5

12. Describe each minimum 3, your strong and weak point ( need to be improved ) ?
Uraikan masing-masing 3 yang menjadi kekuatan / kelebihan dan kelemahan ( faktor-faktor yang perlu diperbaiki / ditingkatkan ) saudara / saudari
Strong Point / Kelebihan : Weak Point / Kelemahan :
1 1
2 2
3 3

13. Have you ever been abroad ? □ No / Tidak pernah □ Yes / ya, describe when, how long, in what purpose
Apakah saudara / saudari pernah ke luar negeri ? Bila "ya", sebutkan kapan, berapa lama, dan untuk keperluan apa?

IX. ORGANIZATION ( ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI )

ORGANIZATION NAME CITY / COUNTRY TITLE / STATUS PERIOD REMARKS
No.
Nama organisasi / serikat Kota / Negara / Tempat Jabatan / Status Periode Keterangan

X. INTERN COMPANY ( INTERNAL PERUSAHAAN )

1. What is your expectation salary ( Take Home Pay ) ? Negotiable ? □No / Tidak □Yes / Ya
Berapa gaji bersih yang saudara / saudari harapkan (Take Home Pay) ? Dapat dirundingkan / dinegosiasi ?

2. What facilities you wish? (To be noticed : Term and conditions will follow Company's Policies & Shall be discuss)
Fasilitas apa yang saudara / saudari harapkan ? Syarat dan kondisi akan mengikuti kebijakan perusahaan dan atau dapat didiskusikan

3. When you will able to join / start to work if you hired ?

Kapankah saudara / saudari dapat mulai bekerja apabila anda diterima di perusahaan ini ?

4. Do you agree to be transferred to other unit / branch / affiliates company and / or out of town ( Jakarta ) ?
Bersediakah saudara / saudari ditempatkan di unit-unit lain atau di luar kota ?
□Yes / Ya □No / Tidak, Why / Describe your reason ? / Mengapa / sebutkan alasan anda :

5. Do you mind for business trip to other unit / branch / affiliates company and / or out of town ( Jakarta ) ?
Apakah saudara / saudari keberatan melakukan perjalanan dinas ke unit-unit yang lain atau ke luar kota (daerah-daerah) ?
□Yes / Ya □No / Tidak, Why / Describe your reason ?/ Mengapa / sebutkan alasan anda :

6. Do you have any vehicle ? □Yes / Ya : □Car / Mobil □Motorcycle / Motor □No / Tidak
Kendaraan apa yang saudara / saudari miliki ?

When & for what

7. have you ever send your resume before to this company ?
position? □No / Tidak □Yes / Ya

Pernahkah saudara / saudari mengirimkan lamaran ke perusahaan ini sebelumnya ? Kapan dan untuk posisi apa ?

8. Have you ever been hospitalized or had sick for long time ? □No / Tidak □Yes / Ya, Describe it
Pernahkah saudara / saudari dirawat di rumah sakit atau menderita sakit / sakit keras untuk waktu yang lama ? Jelaskan kapan, di mana & apa penyakit yang diderita

9. Will you follow the process (psychological test & Interview) in our office ( Marunda, Bekasi )? □ No / Tidak, Describe □ Yes / Ya
Bersediakah saudara / saudari mengikuti proses ( psikotest & Interview ) di kantor kami ( Marunda, Bekasi ) ? Jelaskan kenapa dan alasannya?

Jakarta , / /

( )

FR.PDT.HRD.11 - 30/10/2015 - 01 - 5 dari 5