PASS
PHOTO
4X6
SISTEM MANAJEMEN MUTU & K3LL
FORMLAMARAN
Divisi No. Dokumen No. Rev TanggalTerbit Halaman
HRD FM-HRD-01-01 00 31Maret2017 1/6
Harap ditulisdengan huruf Cetak (*)Coretyangtidakperlu
Jabatan yang dilamar :
I.DATAPRIBADI
Nama Lengkap (sesuaiKTP) : Ghea Fachriliana NamaPanggilan : Ghea
Tempat/Tanggal lahir : Prabumulih 03
A g a ma /Kepercayaan : Status:(Belum Kawin/Kawin /Janda /Duda )(*)
Alamat Tetap/Sementara : Jalan Ade Irma Nasution GolonganDarah : A/B /AB /O (*)
TinggiBadan(Cm) :
BeratBadan(Kg) :
No.Telepon : Kewarganegaraan/Suku :
No.KTP : NoPassport :
Dikeluarkan di : Dikeluarkandi :
Masa berlaku s/d tgl : Masaberlakus/dtgl :
Jenis SIM yang dimiliki : Kendaraanyangdimiliki : (sebutkanmerk/type)
Masaberlakus/dtgl :
Pengalamanmengemudi :
ApakahSaudara pernah mengalamisakitkeras/operasiatau memilikicacatlahir?(Ya /Tidak)(*)
ApabilaYa,jelaskan :
ApakahSaudarapernahberurusandenganyangberwajib(termasuktilanglalulintas)?(Ya/Tidak)(*)
ApabilaYa,jelaskan :
II.DATAKELUARGA(Suami/ IstridanAnak)
Status Na ma L /P Tempat /Tanggallahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Istri(*)
Anak1
Anak2
Anak3
Anak4
Anak5
III.DATAKELUARGA(Ayah/Ibu/Saudara,termasukAnda)
Status Na ma L /P Tempat /Tanggallahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak1
Anak2
Anak3
Anak4
Anak5
Anak6
Anak7
Anak8
Anak9
Anak10
Tanggunganselain anak/istri/suami:(Ada /Tidak Ada)(*)
Jikaadasebutkan:
Status rumah yangditempati:(Rumah Pribadi/Lainnya)(*)
Jikalainnyasebutkan:
SebutkannamaanggotakeluargaSaudarayangbekerjadalamPolaGroup:
Nama P e ru s a h a a n J a b a ta n Hub.Keluarga
IV.RIWAYATPENDIDIKAN
Lampirkanfotocopyijazah/Transkrip/NEMpendidikanterakhir
PendidikanFormal
Tahun Tahun
Pendidikan NamaLembaga Tempat /Kota Jurusan Keterangan
Masuk Keluar
SD
SMTP
SMTA
PerguruanTinggi
PendidikanNonFormal
Tahun Tahun
No. JenisKegiatan NamaLembaga Tempat /Kota Keterangan
Masuk Keluar
V.BAHASAASINGYANGDIKUASAI
Bahasa Baca Lisan Tertulis
Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*)
Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*)
Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*)
VI.PROGRAMKOMPUTERYANGDIKUASAI
Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*)
Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*)
Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*)
Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*) Baik/Cukup/Kurang (*)
VII.RIWAYATPEKERJAAN
Jikakolomtidakmencukupisilahkantulisdikertaslain
Nama,Alamat,Telepon Tgl/Bln/Thn Ga ji
Jabatan Alasanberhenti
Perusahaan Dari Sampai Awal Terakhir
Gajidantunjangan yangdiharapkan(Netto /Gross ):
JikaditerimakapanSaudarabisamulaibekerja :
VIII.KEGIATANORGANISASI/SOSIAL/PROFESI/ILMIAH
NamaKegiatan/Organisasi J a b a ta n Lo k a si Ta h u n
IX.HOBBYDANOLAHRAGA
Sebutkan HobbydanOlah ragaSaudara A k tif P a s if
1.
2.
3.
4.
5.
X.REFERENSI
Sebutkan3(tiga)namayangadahubungankeluarga,yangdapatmemberikanketerangantentang Saudara
Nama Alamat Telephone J a b a ta n Kenalsejaktahun
Sebutkan3(tiga)namayangtidakadahubungankeluarga,yangdapatmemberikanketerangantentang Saudara
Nama Alamat Telephone J a b a ta n Kenalsejaktahun
XI.GAMBARKANSTRUKTURORGANISASIYANGMEMPERLIHATKANPOSISISAUDARA
BEKERJA TEMPAT PERUSAHAAN TERAKHIR BEKERJA
XII.MINATDANKONSEPDIRI
MengapaSaudarainginbekerjapadaperusahaankami?
ApayangSaudaraketahuimengenaiperusahaankami?
XIII.LAIN–LAIN
ApakahSaudarakeberatanjikakami melakukanreferencechecking(pemberitahuan jati diri ) ke atasan terakhir Saudara?
( ya / tidak ) (*)
Jikakeberatansebutkan alasannya:
ApakahSaudarakeberatanjikakamimelakukanreferencecheckingkepadapihaklainselainatasan terakhir dan keluarga
Saudara ? ( ya / tidak ) (*)
Jikakeberatansebutkan alasannya:
XIV.KEKUATAN&KELEMAHAN
Apayangmenjadikekuatan( StrongPoint)Anda?
Apayangmenjadi kelemahan(WeakPoint)Anda?
.................,..…-…..-20…...
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya
berikan diatas adalah benar dan bersedia dikenakan sanksi, apabila
keterangan yang telah saya berikan ternyata tidak benar.
(....................................)
