ANAK LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2003
TANGGAL : 21 APRIL 2003

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

KABUPATEN/KOTA : SAMARINDA

UNIT KERJA : UPT SMP NEGERI 3 SAMARINDA

PEMBAYARAN : PT. TASPEN (PERSERO) DI SAMARINDA

BUP (BATAS USIA PENSIUN) : USIA TAHUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PNS YANG MENCAPAI BUP

I. KETERANGAN PRIBADI

A. NAMA :

B. N I P :

C. TEMPAT/TGL LAHIR :

D. JABATAN/PEKERJAAN :

E. PANGKAT/GOL. RUANG :

F. GAJI POKOK :

G. MASA KERJA GOL :

H. MASA KERJA PENSIUN :

I. MASA KERJA SEBELUM :

DIANGKAT SEBAGAI PNS

J. PENDIDIKAN SEBAGAI :

DASAR PENGANGKATAN

PERTAMA

K. MULAI MASUK CALON :

PNS / PNS

L. DIUSULKAN KENAIKAN :

PANGKAT PENGABDIAN
II. KETERANGAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI KE

B. ANAK – ANAK

TGL ANAK ANAK ANAK NAMA

NO NAMA KET
LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT AYAH/IBU

III. ALAMAT

A. ALAMAT SEKARANG :

NOMOR TELP / HP :
( WAJIB DI ISI )
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :

IV. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS
MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

V. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

MENGETAHUI, SAMARINDA, ……………………………..

KEPALA SMP NEGERI 3 SAMARINDA, PEMOHON,

M. ILHAM, S.Pd
NIP 19651205 198903 1 018 NIP