BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIA NEGARA

Jl. LERJEN SOETOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : DEPARTEMEN AGAMA RI
PROPINSI : JAWA TIMUR
KAB. /KODYA : MAGETAN
UNIT KERJA : KANTOR DEP. AGAMA KAB. MAGETAN
PEMBAYARAN : KPPN MADIUN
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK *)
A. NAMA : NO. NAMA TGL LAHIR TIRI ANGKAT KETERANGAN
B. NIP. : 1 - -
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 2. - -
D. JABATAN PEKERJAAN : 3.
E. PANGKAT/GOL RUANG : KETERANGAN :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : SESUAI DENGAN PP.99 BAGIAN KE 6 PASAL 27 TAHUN 2000 YANG BERSANGKUTAN
G. MASA KERJA GOLONGAN : BERHAK MEMPEROLEH KENAIKAN PANGKAT PENGABDIAN KE GOL. RUANG
H. MASA KERJA PENSIUN : 3. ALAMAT *)
I. MASA KERJA SEBELUM : A. ALAMAT SEKARANG :
DIANGKAT SEBAGAI PNS :
J. PENDIDIKAN SEBAGAI
DASAR PENGANKATAN B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
PERTAMA :
K. MULAI MASUK PNS :

2 KETERANGAN KELUARGA 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
A. NAMA ISTRI / SUAMI INVENTARIS MILIK NEGARA
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE
1. - -
MENGETAHUI : MAGETAN , TANGGAL
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SUPRIYANTO, S.H. ( )
NIP. 197001101995031001 NIP.
KETERANGAN :
PTUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
( DIISI DENGAN HURUF CETAK )