KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

FAKULTAS TEKNIK
Jalan Amal Lama, Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115309459
Laman: www.borneo.ac.id. Surel: teknik@borneo.ac.id.

FORMULIR BEBAS PERSYARATAN AKADEMIK

Nama : Ulfa Sari

NPM : 15301010004
NIK : 6 4 0 6 0 2 6 1 0 9 9 7 0 0 0 1
Fakultas : Teknik
Program Studi : Teknik Sipil

No URAIAN TANDA TANGAN

THESIS/SKRIPSI/TUGAS AKHIR dan Fakultas

ARTIKEL ILMIAH di Fakultas
1) Penyerahan Thesis/Skripsi/Tugas
A Akhir + Softcopy dalam bentuk
CD
2) Artikel Jurnal Ilmiah + Softcopy
dalam bentuk CD
(nama jelas & stempel)

SURAT BEBAS PUSTAKA DARI

PERPUSTAKAAN UBT
- Pinjaman Buku
- Sumbangan Buku
Fakultas
B - Penyerahan Thesis/Skripsi/Tugas
Akhir + Sofcopy dalam bentuk
CD
- Artikel Jurnal Ilmiah
(nama jelas+
& Softcopy
stempel)
dalam bentuk CD

Bukti Telah Mengikuti UBT-English

C Fakultas
Test nama jelas
( nama jelas & stempel )

Pas photo 4x6 dan 3x4 hitam putih

(2 lembar) dengan ketentuan:
- Kertas Foto Doff
D - Foto studio Fakultas
- Berdasi nama jelas
- Menggunakan Jas ( nama jelas & stempel )
- Latar Belakang sesuai contoh

Fotocopy ijazah terakhir yang telah

E dilegalisir Fakultas
nama jelas
( nama jelas & stempel )

F Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

(KTP) 1 (satu) lembar Fakultas
nama jelas
( nama jelas & stempel )
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Amal Lama, Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115309459
Laman: www.borneo.ac.id. Surel: teknik@borneo.ac.id.

Lembar Verifikasi Ijazah dan

G
Transkrip Akademik nama jelas Fakultas
( nama jelas & stempel )

Mengisi Survey Kepuasan di LP3M

H
Laman: http://bit.ly/2Qo11Rf
LP3M
nama jelas
( nama jelas & stempel )

Mengisi Exit Survey di BAKK

I
Laman: https://bit.ly/2ADHB5o
nama jelas BAKK
( nama jelas & stempel )

J Lunas Biaya Pendidikan/Kuliah Keuangan

(Universitas)
nama jelas
( nama jelas & stempel )

Contoh Foto:
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Amal Lama, Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115309459
Laman: www.borneo.ac.id. Surel: teknik@borneo.ac.id.

Laki-laki Perempuan Perempuan

Berkerudung Tidak Berkerudung

Ketentuan:
1. Hitam Putih
2. Berjas dan Berdasi
3. Latar Belakang Foto tidak terlalu gelap
4. Kertas Foto Doff
5. Foto Studio (tidak diperkenankan swaphoto yang diedit)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Amal Lama, Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115309459
Laman: www.borneo.ac.id. Surel: teknik@borneo.ac.id.

FORMULIR BEBAS PERALATAN LABORATORIUM

Nama : Ulfa Sari
NPM : 15301010004
NIK : 6 4 0 6 0 2 6 1 0 9 9 7 0 0 0 1
Fakultas : Teknik
Program Studi : Teknik Sipil

No Uraian Tanda Tangan

1 Fakultas Pertanian
( nama jelas & stempel )

2 Fakultas Perikanan & Ilmu Kelautan

( nama jelas & stempel )

3 Fakultas Teknik
( nama jelas & stempel )

4 Fakultas Ekonomi
( nama jelas & stempel )

5 Fakultas Hukum
( nama jelas & stempel )

6 Fakultas Keguruan & Ilmu Pendidikan

( nama jelas & stempel )

7 Fakultas Ilmu Kesehatan

( nama jelas & stempel )

*) Setiap mahasiswa yang lulus ujian akhir / skripsi harus bebas peralatan laboratorium
yang dibuktikan dengan stempel dan tanda tangan dari semua fakultas dilingkungan
Universitas Borneo Tarakan.