Form-Wisuda 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama, Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023 Fax : 0551-2052558
Laman: www.borneo.ac.id. Surel: ubt@borneo.ac.id.

FORMULIR BEBAS PERSYARATAN AKADEMIK

Nama : Asdar
NPM : 1740303012
NIK : 6405012101970001
Fakultas : Teknik
Program Studi : Teknik Mesin

No URAIAN TANDA TANGAN

THESIS/SKRIPSI/TUGAS AKHIR dan

ARTIKEL ILMIAH di Fakultas Fakultas
1) Penyerahan
Tesis/Skripsi/Laporan Tugas
A
Akhir + Softcopy dalam bentuk
CD
2) Artikel Jurnal + Softcopy dalam
bentuk CD

SURAT BEBAS PUSTAKA DARI

PERPUSTAKAAN UBT
- Pinjaman Buku
- Unggah Mandiri Softcopy
Tesis/Skripsi/Laporan Tugas Perpustakaan
B
Akhir di Repositori Perpustakaan
(repository.ubt.ac.id)
- Penyerahan hardcopy
Tesis/Skripsi/Laporan Tugas
Akhir

Bukti Telah Mengikuti UBT-English

C Fakultas
Test nama jelas

Keuangan
(Universitas)
D Lunas Biaya Pendidikan/Kuliah
nama jelas

Pas photo 4x6 dan 3x4 hitam putih

(4 lembar) dengan ketentuan:
- Kertas Foto Doff
- Foto studio Fakultas
E nama jelas
- Berdasi
- Menggunakan Jas
- Latar Belakang sesuai contoh
(tidak terlalu gelap)

Fotocopy ijazah terakhir yang telah

F dilegalisir Fakultas
nama jelas

G
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama, Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023 Fax : 0551-2052558
Laman: www.borneo.ac.id. Surel: ubt@borneo.ac.id.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

(KTP) 1 (satu) lembar Fakultas
nama jelas

Mengisi Survey Kepuasan di LP3M

H
Laman: http://bit.ly/2Qo11Rf
LP3M
nama jelas

Surat Keterangan Telah Mengisi Exit

I Survey pada Laman:
https://bit.ly/2ADHB5o Fakultas nama jelas

Fakultas
Lembar Verifikasi Ijazah dan
J
Transkrip Akademik nama jelas

Contoh Foto:
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama, Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023 Fax : 0551-2052558
Laman: www.borneo.ac.id. Surel: ubt@borneo.ac.id.

Laki-laki Perempuan Perempuan

Berkerudung Tidak Berkerudung

Ketentuan:
1. Hitam Putih
2. Berjas dan Berdasi
3. Latar Belakang Foto tidak terlalu gelap
4. Kertas Foto Doff
5. Foto Studio (tidak diperkenankan swaphoto yang diedit)

FORMULIR BEBAS PERALATAN LABORATORIUM

Nama : Asdar
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama, Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023 Fax : 0551-2052558
Laman: www.borneo.ac.id. Surel: ubt@borneo.ac.id.
NPM : 1740303012
Fakultas : Teknik
Program Studi : Teknik Mesin

No Uraian Tanda Tangan

1 Fakultas Pertanian

2 Fakultas Perikanan & Ilmu Kelautan

3 Fakultas Teknik

4 Fakultas Ekonomi

5 Fakultas Hukum

6 Fakultas Keguruan & Ilmu Pendidikan

7 Fakultas Ilmu Kesehatan

*) Setiap mahasiswa yang lulus ujian akhir / skripsi harus bebas peralatan laboratorium
yang dibuktikan dengan stempel dan tanda tangan dari semua fakultas dilingkungan
Universitas Borneo Tarakan.