KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
JalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia
Telp. (0341) 576161 e-mail :dentistry.fk@ub .ac.id
http://www.fkg.ub .ac.id

FORM PENDAFTARAN YUDISIUM S1

Nama :
NIM :
Alamat Orang Tua :
No Telp. Rumah/Hp.Ortu :
No. Hp Mahasiswa :

1. Lunas SPP Semester Administrasi Keuangan Bebas Perpustakaan Pusat

Tanggal : _______________ Program Studi Universitas Brawijaya

2. Menyelesaikan Administrasi
Keuangan
Tanggal : _______________ __________________ _________________

3. Menyelesaikan Proses Administrasi :

a. Mengumpulkan fotokopi Ijazah terakhir
b. Mengumpulkan fotokopi KTM
c. Mengumpulkan fotokopi Abstrak Bahasa Indonesia dan Inggris revisi akhir
d. Bukti Penyerahan Naskah TA (stempel asli)
e. Berita Acara Ujian TA
f. Mengumpulkan fotokopi Sertifikat/Tanda Penghargaan Kegiatan Mahasiswa selama kuliah
(PIMNAS, LKTI, WORKSHOP/BAKSOS/Diklat Kepemimpinan/Kewirausahaan, dll)
g. Mengumpulkan foto berwarna background BIRU ukuran 3x4 = 5 lembar dan 4x6 = 1 lembar
(busana nasional/jas lengkap, kertas DOP)
h. Mengisi biodata dan upload kelengkapan di SIAM
 Foto berwarna background biru
 Skripsi format jurnal
 Abstrak Indonesia/Inggris
 BAB 1 s.d BAB 7 (upload per BAB)
 TOEFL ITP
 Sertifikasi IT (pendafaran lewat SIAM), dll

*SEMUA BERKAS DI MASUKKAN KE DALAM MAP BERKANCING WARNA PUTIH

Catatan :
1. Form ini dipergunakan untuk memenuhi persyaratan Yudisium dan diserahkan kembali ke Admin Akademik Prodi.
2. Kurang lebih 1 minggu setelah Yudisium, mahasiswa dapat melakukan validasi ijazah di Bag.Akademik FKGUB.
3. Setelah mahasiswa melakukan validasi ijazah, selanjutnya melakukan pendaftaran WISUDA dengan melengkapi
FORM PENDAFTARAN WISUDA di Bag. Kemahasiswaan dan Alumni FKGUB.

na/formyudisium/pspdg