BERITA ACARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NPM :

Tempat/Tgl Lahir :

Fakultas :

Program Studi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Kartu Tanda Mahasiswa telah hilang dengan dibuktikan dengan Surat Laporan Kepolisian
Nomor……………….tanggal…………….
2. Saya hanya mempunyai 1 (satu) Kartu Tanda Mahasiswa atas nama saya sendiri yang
dikeluarkan oleh Universitas Putera Batam dan bersedia bertanggungjawab penuh atas
penyalahgunaan terhadap Kartu Tanda Mahasiswa tersebut

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas Putera Batam
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batam,………………………….

Yang Membuat pernyataan

(Nama lengkap)
NPM

Mengetahui

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

BAAK Kaprodi……………. Dekan………………