FORM PEMINJAMAN ALAT LAB.

KOMPUTER PKPMSI FIA UB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Unit Kerja /Jurusan :
NIP/NIK/NIM :

Dengan ini mengajukan peminjaman alat Laboratorium Komputer PKPMSI:

Berupa :

Untuk Kepentingan :

Dalam Jangka Waktu :

(....hari) tanggal ...s/d....

Bersama ini saya lampirkan identitas:

KTM
KTP

Demikian permohonan ini di buat, dan saya menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya
atas peminjaman alat tersebut di atas dan bersedia memenhi semua syarat dan ketentuan yang
berlaku.

Malang, .........................
Peminjam

Nama :
NIP/ NIk/NIM:

Mengetahui,

Kabag. Umum dan Perlengkapan FIA UB Ketua PKPMSI FIA UB

Edi Pramono, SAP, M.MPT

NIP.19610608 198203 1 003

Tembusan :
1. Arsip Fakultas
2. Arsip PKPMSI
 FORM PEMINJAMAN RUANG LAB.KOMPUTER PKPMSI FIA UB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Unit Kerja / Jurusan :
NIP/NIK/NIM :

Dengan ini mengajukan peminjaman Ruang Laboratorium Komputer PKPMSI

Untuk Kepentingan :

Dalam Jangka Waktu :

(....hari) tanggal ...s/d....

Bersama ini saya lampirkan identitas:

KTM
KTP

Demikian permohonan ini di buat, dan saya menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya
atas peminjaman ruang tersebut di atas dan bersedia memenuhi semua syarat dan ketentuan
yang berlaku.

Malang, .........................
Peminjam

Nama :
NIP/ NIk/NIM:

Mengetahui,

Kabag. Umum dan Perlengkapan FIA UB Ketua PKPMSI FIA UB

Edi Pramono, SAP, M.MPT

NIP.19610608 198203 1 003

Tembusan :
1. Arsip Fakultas
2. Arsip PKPMSI