Anda di halaman 1dari 11

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal: - -

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
:

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :
:
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa
diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
2 NIK / No. Passport (Untuk WNA) :
Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis kelamin PTK

4 Tempat Lahir :
Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku
5 Tanggal Lahir : / /
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
6 Nama Ibu Kandung :
Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan :

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta
oleh kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan
Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi
dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C
8 RT : RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka
11 Desa / Kelurahan :
Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
12 Kecamatan :
Kecamatan alamat PTK.
13 Kode POS : Kode pos alamat PTK

14 Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 07) Kepercayaan Kpd Tuan YME 99) Lainnya
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut
kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

15 NPWP : - - - - -
Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)
16 Nama Wajib Pajak :
Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait
17 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
Kewarganegaraan PTK
18 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda
Status perkawinan PTK
19 Nama Suami/Istri :
Nama suami/istri PTK yang ditanggung (jika ada), tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik)
20 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK yang ditanggung apabila suami/istri PTK tersebut bekerja sebagai PNS (jika ada).
21 Pekerjaan Suami/Istri : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 13 Sudah Meninggal 99 Lain-lain
Pekerjaan utama suami/istri PTK yang ditanggung (jika ada). Apabila istri sebagai ibu rumah tangga, dapat dipilih Lainnya

Septygar1976
KEPEGAWAIAN
22 Status Kepegawaian : 01) PNS 02)PNS Diperbantukan 03)PNS DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Kota
07) Guru Bantu Pusat 08)Guru Honor Sekolah 09)Tenaga Honor Sekolah 10)CPNS
Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan
sebagai PNS, maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta
23 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS
24 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

25 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)
26 Jenis PTK : 01) Guru Kelas 02) Guru Mata Pelajaran 03) Guru BK 04)Guru Inklusi 05)Tenaga Administrasi Sekolah
06)Gurtu Pendamping 07)Guru Magang 08) Guru TIK 09) Kepala Sekolah 10) Laboran 11)Pustakawan 99) Lainnya
Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

27 SK Pengangkatan :
Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS,
maka diisi nomor SK pengangkatan sebagai PNS
28 TMT Pengangkatan / /
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya
29 Lembaga Pengangkat 01) Pemerintah Pusat 02)Pemerintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan
05)Kepala Sekolah 06) Komite Sekolah 07) Lainnya
Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.
30 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS atau PNS. Kosongkan selain itu.
31 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai CPNS. Kosongkan bila bukan CPNS atau PNS
32 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS
33 Pangkat/Golongan 01) I/a 02) I/b 03) I/c 04) I/d 05) II/a 06) II/b 07) II/c 08) II/d
09) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17 IV/e
Pangkat dan golongan PTK (terbaru). Kosongkan bila bukan PNS
34 Sumber Gaji 01) APBN 02) APBD Provinsi 03)APBD Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor
Sumber gaji PTK
35 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi
36 Kartu Istri (KARIS) /
Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KOMPETENSI KHUSUS

37 Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak


Kepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah
38 Keahlian Lab oratorium : 01 Lab IPA 04 Lab Fisika 03 Lab Biologi 04 Lab Kimia 05 Lab Bahasa 06 Lab Kompuiter 07 Teknik Bangunan
08 Teknik Serveai & Pemetaan 09 Teknik Ketenagakerjaan 10 Teknik Pendidnginan & Tata Udara 11 Teknik Mesin
Spesifikasi keahlian laboratorium yang dimiliki oleh PTK, dibuktikan dengan adanya sertifikat sebagai laboran.
39 Mampu Menangani : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D)
Kebutuhan Khusus 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i)
13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu
40 Keahlian Braile : Ya Tidak
Penguasaan huruf Braille oleh PTK
41 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak
Penguasaan bahasa isyarat oleh PTK
KONTAK
42 Nomor telepon rumah :
Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577
43 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)
44 Email :
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki).
45 Id Bank :
*) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)
46 Nomor Rekening Bank :
47 Rekening atas nama :
Untuk melihat data rekening bank milik PTK. Data pada bagian ini diisi oleh Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan.

Septygar1976
PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas :
Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK
dengan status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap
tahun atau semester (paling baru). Bagi PTK WNA, diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari
Kemdikbud.
2 Tanggal Surat Tugas : Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas
3 TMT Tugas : Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk : Ya Tidak Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Di Isi Saat Keluar

5 Keluar Karena : Pilih alasan utama PTK meninggalkan sekolah ini.

6 Tanggal Keluar : / / Diisi tanggal PTK keluar dari sekolah ini.

DATA RINCI
Riawayat Sertifikasi

Tahun
Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Bidang Studi NRG Nomor Peserta
Sertifikasi

Jenis Sertifikasi : Jenis sertifikasi yang diterima oleh PTK.

Nomor Sertifikat : Nomor sertifikat sertifikasi yang diterima oleh PTK.

Thn Sertifikasi : Tahun lulus sertifikasi PTK.

Bidang Studi : Bidang studi sertifikasi PTK.

NRG : Nomor Registrasi Guru yang diperoleh PTK.

Nomor Peserta : Nomor peserta saat mengikuti sertifikasi.

Riawayat Pendidikan
Satuan
Jenjang Gelar Tahun Tahun
Bidang Studi Pendidikan NIM Mata Kuliah Semester IPK
Pendidikan Akademik Masuk Lulus
Formal

Bidang Studi : Jurusan pada jenjang pendidikan PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Umum.

Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan PTK.


Gelar Akademik : Gelar yang diperoleh pada jenjang pendidikan PTK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesai ditempuh. Kosongkan jika pendidikan belum selesai ditempuh atau bukan
jenjang perguruan tinggi.

Septygar1976
Satuan Pendidikan Formal : Nama satuan pendidikan PTK. Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah.
Apabila nama satuan pendidikan terlalu panjang sehingga ada bagian yang tidak dapat termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian
nama. Contoh: Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Persatuan Guru Republik Indonesia Pontianak menjadi IKIP-PGRI Pontianak.

Fakultas : Nama fakultas pendidikan PTK (khusus jenjang perguruan tinggi). Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai nomenklatur
yang tercantum pada ijazah. Apabila nama fakultas terlalu panjang sehingga ada bagian yang tidak termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan
kesesuaian nama. Contoh: Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan menjadi FKIP.

Kependidikan : Status pendidikan yang ditempuh, sebagai LPTK (Lembaga Pendidikan Tenaga Keguruan) atau bukan. LPTK adalah lembaga yang khusus mendidik calon-calon guru,
seperti STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sekolah usia dini, dasar, maupun menengah.

Thn Masuk : Tahun pertama kali masuk pada jenjang pendidikan terkait.

Thn Lulus : Tahun lulus pada jenjang pendidikan terkait. Kosongkan bila belum lulus.

NIS / NISN / NIM : Nomor induk PTK saat menempuh pendidikan. NIS atau NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, NIM untuk pendidikan tinggi.

Masih Studi / Kuliah : Status keaktifan studi PTK.


Semester : Jumlah semester yang berhasil ditempuh pada pendidikan PTK. Contoh jika sekolah selesai ditempuh dalam 3 tahun, maka diisi dengan 9. Jika kuliah selesai ditempuh
dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang masih aktif kuliah di akhir tahun ke-3 maka diisi dengan 6.

Rata-rata Ujian Akhir / IPK / GPA: Rata-rata nilai ujian akhir untuk jenjang dasar dan menengah. Nilai IPK (Indeks Prestrasi Akademik) atau GPA (Grade Point Average) bagi pendidikan tinggi. Apabila
masih berkuliah, isi dengan nilai IPK/GPA yang paling baru diperoleh.

Kompetensi

Bidang Studi Urutan

Bidang Studi : Bidang studi yang diajarkan oleh PTK.


Urutan : Urutan bidang studi yang diajarkan oleh PTK. Kolom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bukan, tingkat prioritas, maupun tingkat kompetensi penguasaan
PTK terhadap bidang studi terkait. Isikan angka 1 pada kolom Urutan apabila mata pelajaran terkait adalah mata pelajaran utama yang diajarkan oleh PTK.

Anak

Jenjang Tanggal Tahun


Nama Status NISN JK Tempat Lahir
Pendidikan Lahir Masuk

Nama Anak : Nama anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.

Status : Status anak PTK.

Jenjang : Jenjang pendidikan anak PTK saat ini.

NISN : NISN anak PTK (jika memiliki).

Jenis Kelamin : Jenis kelamin anak PTK.

Tempat Lahir : Tempat lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.

Tgl Lahir : Tanggal lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.

Thn Masuk : Tahun masuk sekolah sesuai dengan jenjang pendidikan anak PTK saat ini.

Beasiswa

Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Akhir Masih Menerima

Septygar1976
Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima PTK.

Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima PTK, biasanya berupa nama program beasiswa tersebut.

Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh PTK.

Tahun Akhir : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh PTK.

Masih Menerima : Status beasiswa, masih menerima atau sudah tidak lagi.

Buku Yang Pernah ditulis

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

Judul Buku : Judul buku yang pernah ditulis oleh PTK.

Tahun : Tahun terbit buku yang ditulis oleh PTK.

Penerbit : Nama penerbit yang telah mempublikasikan buku yang ditulis oleh PTK. Isikan Independen, apabila buku tersebut diterbitkan mandiri oleh PTK (self-publishing).

Isbn : ISBN (International Standard Book Number) atas buku yang pernah ditulis oleh PTK (jika ada).

Diklat

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

Jenis Diklat : Jenis diklat yang pernah diikuti oleh PTK.

Nama : Nama acara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.

No Sertifikat Diklat : Nomor sertifikat yang diterima oleh PTK pada diklat yang terkait.

Penyelenggara : Nama penyelenggara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.

Tahun : Tahun diselenggarakannya diklat yang pernah diikuti oleh PTK.

Peran : Peran PTK dalam diklat yang pernah diikuti, misalnya sebagai Pemateri, Narasumber, Peserta, atau Panitia.

Septygar1976
Tingkat : Tingkat penyelenggaraan diklat yang pernah diikuti oleh PTK.

Berapa Jam : Lamanya penyelenggaraan diklat dalam satuan jam. Umumnya dapat dilihat pada sertifikat yang diterbitkan oleh penyelenggara.

Karya Tulis
Thn.
Judul Pembuata Publikasi Keterangan URL Publikasi
n

Judul : Diisi judul karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.

Thn Pembuatan : Diisi tahun dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.

Publikasi : Diisi tempat dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan nama universitas.

Keterangan : Diisi keterangan terkait karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK (jika diperlukan).

Url Publikasi : Diisi alamat situs/link/tautan publikasi karya ilmiah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secara daring/online).

Kesejahteraan

Dari Sampai
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Satatus
Tahun Tahun

Jenis Kesejahteraan : Jenis kesejahteraan atau santunan yang pernah atau sedang diterima PTK.

Nama : Nama santunan yang diterima PTK.

Penyelenggara : Nama penyelenggara yang memberikan santunan pada PTK.

Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya santunan oleh PTK.

Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya santunan oleh PTK.


Status : Status santunan yang diterima oleh PTK sekarang.

Tunjangan

Tanggal SK
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Semester
Tunjangan

Tanggal SK
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Semester
Tunjangan

Septygar1976
Tabel Tunjangan Lanjutan ............
Dari Sampai
Sumber Dana Nominal Status
Tahun Tahun

Jenis Tunjangan : Jenis tunjangan yang diterima oleh PTK.

Nama Tunjangan : Nama tunjangan yang diterima oleh PTK.

Instansi : Nama instansi yang memberikan tunjangan pada PTK.

Sk Tunjangan : Nomor SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.

Tgl Sk Tunjangan : Tanggal SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.

Semester : Semester diterimanya tunjangan oleh PTK.

Sumber Dana : Sumber dana tunjangan yang diterima PTK.

Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya tunjangan oleh PTK.

Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya tunjangan oleh PTK.

Nominal (Rp) : Jumlah dana tunjangan yang diterima oleh PTK dalam rupiah.

Status : Status tunjangan yang diterima oleh PTK sekarang, masih menerima atau tidak.

Tugas Tambahan

TMT Tugas TST Tugas


Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan
Tmbahan Tmbahan

Jabatan PTK : Jenis tugas tambahan yang diemban oleh PTK.

Prasarana : Hanya disi oleh jabatan Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yang diampu

Nomor SK : Diisi nomor SK penetapan tugas tambahan yang diemban oleh PTK, minimal 10 digit.

TMT Tambahan : Diisi tanggal mulai berlakunya tugas tambahan yang diemban PTK.

TST Tambahan : Diisi tanggal berakhirnya tugas tambahan yang diemban PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tambahan masih belum berakhir.

Inpassing Non PNS

Tgl SK TMT SK Masa Kerja Masa Kerja


Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Angka Kridit
Inpassing Inpassing (Tahun) (Bulan)

Septygar1976
Penghargaan

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan : Tingkat penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.

Jenis Penghargaan : Jenis penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.

Nama : Nama penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.

Tahun : Tahun diterimanya penghargaan oleh PTK.

Instansi : Nama instansi yang memberikan penghargaan kepada PTK.

Septygar1976
Nilai TES

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

Jenis Test : Jenis tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Nama : Nama tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Penyelenggara : Nama penyelenggara tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Tahun : Tahun tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Skor : Nilai skor hasil tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Nomor Peserta : Nomor peserta pada saat mengikuti tes.

Riwayat Gaji Berkala

Tanggal SK TMT SK Masa Kerja Masa Kerja


Pangkat Golongan Nomor SK Gaji Pokok
Berkala Berkala (Tahun) (Bulan)

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Nomor SK : Nomor SK kenaikan gaji berkala.
Tanggal SK : Tanggal diterbitkannya SK kenaikan gaji berkala.
TMT KGB : Tanggal mulai berlakunya gaji baru sesuai SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Gaji Pokok : Jumlah gaji pokok baru sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Septygar1976
Riwayat Karir Guru

Jenjang Status Tanggal SK


Jenis Lembaga Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja
Pendidikan Kepegawaian Kerja

Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ......

TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan yang diajar.


Jenis Lembaga : Lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru.
Status Kepegawaian : Status kepegawaian PTK saat menjadi guru pada lembaga terkait.
Jenis PTK : Jenis PTK sesuai SK pengangkatan guru pada lembaga terkait. Misalnya, diangkat sebagai guru Bimbingan dan Konseling, Guru Kelas, atau Guru Mata Pelajaran.
Lembaga Pengangkat : Nama lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru. Apabila lembaga adalah disdikbud kabupaten/kota, diisi dengan nama dinas terkait. Apabila lembaga adalah
sekolah, diisi dengan nama sekolah terkait.

No SK Kerja : Nomor SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.


Tgl SK Kerja : Tanggal SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.
TMT Kerja : Tanggal mulai bertugas sebagai guru pada lembaga terkait.
TST Kerja : Tanggal akhir tugas sebagai guru pada lembaga terkait. Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif sebagai guru pada lembaga tersebut.
Tempat Kerja : Nama kota/kabupaten tempat PTK sebagai guru pada lembaga terkait. Misalnya, Jakarta, Medan, Pontianak, Makassar, Jayapura, dan sejenisnya.
TTD SK Kerja : Nama pejabat yang menandatangani SK pengangkatan PTK sebagai guru pada lembaga terkait.
Mapel Diajarkan : Nama mata pelajaran yang diajarkan oleh PTK pada lembaga terkait.

Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK

Jabatan PTK : Jenis jabatan PTK.

SK Struktural / Fungsional : Nomor SK PTK.

TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan PTK

Riwayat Kepangkatan/ Golongan

Tanggal SK TMT Masa Kerja Masa Kerja


Pangkat Golongan Nomor SK
Pangkat/ Gol Pangkat/ Gol. (Tahun) (Bulan)

Septygar1976
Lanjutan..............

Tanggal SK TMT Masa Kerja Masa Kerja


Pangkat Golongan Nomor SK
Pangkat/ Gol Pangkat/ Gol. (Tahun) (Bulan)

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK.


Nomor SK : Nomor SK kenaikan pangkat PTK.
Tanggal SK : Tanggal ditetapkannya SK kenaikan pangkat PTK.
TMT Pangkat : TMT pangkat sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Jabatan Fungsional : Jenis jabatan fungsional PTK.


SK Jabfung : Nomor SK jabatan fungsional PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan fungsional PTK.

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan


Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -2017

................................................. ...........................................

Septygar1976