FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
0 6
0 0 2
2 0 2 3
Tanggal - -
IDENTITAS SEKOLAH
S D N 1 P A S U R U A N
2 0 2 4 4 3 7 2
J L L A P A N G B O L A
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
:
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) : E L S A F I T R I A N A
:
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah melalui
http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
2 NIK / No. Passport : Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlak
(Untuk WNA)

3 2 0 9 0 3 5 9 0 3 9 4 0 0 0 7
3 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
:
4 Tempat Lahir :
C I R E B O N
Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku
5 Tanggal Lahir : / /
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.g
1 9
0 3
1 9 9 4
N A N I N G S I H
6 Nama Ibu Kandung : Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
J L D E WI S A R T I K A

7 Alamat jalan :
8 RT : Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainyayang relevan selain informasi yang diminta oleh kolom-kolom selanjutnya.
Sebagaicontoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan dengannomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan
9 RW
RW 011, Dusun Cempaka,DesaSalatiga.Maka dapat diisi denganJl. Kemanggisan,Komp. Griya Adam, No. 4-C
10 Nama Dusun : Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka
11 Desa / Kelurahan : Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
12 Kecamatan : Kecamatan alamat PTK.
Titik koordinat alamat rumah
13 Lintang :

0 0 2 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5
RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11
0 0 3
D U S U N L O R
A S T A N A L A N G G A R
L O S A R I

14 Bujur : Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 01) Islam
16 Kode POS : 02) Kristen/Protestan
17 Agama & Kepercayaan :

03) Katholik 05) Budha

04) Hindu 06) Khong Hu Chu 07) Kepercayaan Kpd Tuhan YME
3 2 0 9 0 3 0 6 1 0 0 9 0 0 1 8
4 5 1 9 2
0 1
Agama atau kepercayaanyang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayatkepercayaan(misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan
YME
18 NPWP : - - - - -
Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak : Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

I N D O N E S I A
20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
N

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
:

akademik). Hanya bisa diubah melalui

gan nomor paspor yang berlak

kemdikbud.go.id

n informasi yang diminta oleh kolom-kolom selanjutnya.

san dengannomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan
C

cayaan Kpd Tuhan YME

ayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan

erkait
 NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS
24 Pekerjaan Suami/Istri : 01) Tidak Bekerja 05) PNS/TNI/Polri 09) Karyawan Swasta
0 02) Nelayan 06) GTT/PTT 10) Wirausaha
03) Petani 07) Pedagang Kecil 11) Pensiunan
04) Peternak 08) Pedagang Besar 12) Buruh

0
0 8 2 3
25 Status Kepegawaian : 01) PNS 05) GTT/PTT Propinsi 09) Tenaga Honor
02) PNS Diperbantukan 06) GTT/PTT Kab/Kota 10) CPNS
03) PNS Depag 07) Guru Bantu Pusat
04) GTY/PTY 08) Guru Honor Sekolah
StatuskepegawaianPTK saat ini. Isian ini harussamaantarasekolahinduk dan bukan induk. Apabila di sekolahinduk dinyatakansebagaiPNS, maka di sekolah bukan
induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

S R

2 0 2 4 4 3 7 2
J L L A P A N G L
0 1
29 Jenis PTK : 01) Guru Kelas 04) Guru Inklusi 07) Guru Magang 10) Laboran
30 SK Pengangkatan : 02) Guru Mata Pelajaran 05) Tenaga Administrasi Sekolah 08) Guru TIK 11) Pustakawan
31 TMT Pengangkatan 03) Guru BK 06) Guru Pendamping 09) Kepala Sekola
32 Lembaga Pengangkat Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah
33 SK CPNS Nomor SK pengangkatansesuai dengan status kepegawaianyang telah dipilih sebelumnya.Apabila status kepegawaiandipilih PNS, maka isi nomor SK pengangkatan
sebagai PNS
/ /
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya
01) Pemerintah Pusat 03) Pemerintah Kab/Kota 05) Kepala Sekolah
02) Pemerintah Provinsi 04) Ketua Yayasan 06) Komite Sekolah
Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatan
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

E LS A F I T R I A N A

3 2 0 9 0 3 5 9 0 3 0 0 7
C I R E B O N
1 9
0
1
N A N I N G S I H

J
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbar
0 0 2
0 0
1
D U S U N L O R
A S T A N A L A N G G AR
Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi
L Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KOMPETENSI KHUSUS
40 Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak
Kepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah
 3

0
4 5 1 9 2
0 1
43 Mampu Menangani : 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05) Grahita Sedang (C1) 06) Daksa Ringan (D)
Kebutuhan Khusus 07) Daksa Sedang (D1)08) 09) Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H)
12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bakat Istimewa (J) 14) Kesulitan Belajra (K) 15) Narkoba (N)
16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q)
Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu

44 Keahlian Braile : Ya Tidak

Penguasaan huruf Braille oleh PTK
45 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak
Penguasaan bahasa isyarat oleh PT

KONTAK

I N D O N E S I A
20
Ke
wa
rga
ne
gar
aa
n
:
Ind
on
esi
a
(W
NI)
Asi
ng
(W
NA
):
Na
ma
Ne
gar
a
Ke
war
gan
ega
raa
n
PT
K
21
Sta
tus
Pe
rka
win
an
:
Ka
win
Bel
um
Ka
win
Ja
nd
 13) Sudah Meninggal
14) TKI
15) Tidak Dapat Diterapkan
16) Tidak Bekerja

or

n induk. Apabila di sekolahinduk dinyatakansebagaiPNS, maka di sekolah bukan

Magang 10) Laboran

ru TIK 11) Pustakawan
la Sekola

elumnya.Apabila status kepegawaiandipilih PNS, maka isi nomor SK pengangkatan

ebelumnya
Sekolah
Sekolah

i istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

 (C1) 06) Daksa Ringan (D)
ktif (H)
ba (N)
 46 Nomor telepon rumah : Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)
47 Nomor HP :

0 8 9 5 3 4 4 8 2 8 5 8 2
e l s a f i t r i a n a 0 3 @g m a i l . c o m
2 Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

PENUGASAN
S
2

J L L A P A N G B OL A

E LS A F I T R I AN A
Di Isi Saat Keluar
3 2 0 9 0 3 5 9 0 3 0 0 7
5 Keluar Karena : 0
1
)
C I R E B O M
N
1 9
Diis
0 i
1
e l s a f i t r i a n a 0 3 @g m a i l . c o m
7 Username :
8 Password : menggunakan email

s e l a l u c e r i a
J

DATA RINCI
Riawayat Sertifikasi
Thn
Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Sertifikasi Bidang Studi NRG Nomor Peserta

0
0
D
A
L
Jenis Sertifikasi : Jenis sertifikasi yang diterima oleh PTK.
Nomor Sertifikat : Nomor sertifikat sertifikasi yang diterima oleh PTK. Thn Sertifikasi : Tahun lulus sertifikasi PTK.
Bidang Studi : Bidang studi sertifikasi PTK.
NRG : Nomor Registrasi Guru yang diperoleh PTK. Nomor Peserta : Nomor peserta saat mengikuti sertifikas

Riawayat Pendidikan Formal

Jenjang Gelar Satuan Tahun Tahun
Bidang Studi Pendidikan Akademik Pendidikan Formal Masuk Lulus NIM Mata Kuliah Semester

UMUM SD SDN 1 ASTANALANGGAR 2000 2006 5682 12

UMUM SMP SMPN 1 LOSARI 2006 2009 60707061 9
UMUM SMA SMAN 1 LOSARI 2009 2012 91010050 9
BAHASA INDONESIA KULIAH S.Pd FKIP UGJ CIREBON 2016 2021 116050031 BAHASA INDONESIA 8 semester
I N D O N E S I A
20
Ke
wa
rga
ne
gar
aa
n
:
Ind
on
esi
a
(W
NI)
Asi
ng
(W
NA
):
Na
ma
Ne
gar
a
Ke
war
gan
ega
raa
n
PT
K
21
Sta
tus
Pe
rka
win
an
:
Ka
win
Bel
um
Ka
win
Ja
nd
1-775

Nomor Peserta

IPK

60.36
34.7
7.1
3.42
Bidang Studi : Jurusan pada jenjang pendidikan PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Umum.
Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan PTK.

0 6 Gelar yang diperoleh pada jenjang pendidikan PTK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesaiditempuh. Kosongkanjika pendidikan belum selesaiditempuh
atau bukan jenjang perguruan tinggi.

0 02

2 0 2

Kependidikan : Statuspendidikan yang ditempuh, sebagaiLPTK (LembagaPendidikan TenagaKeguruan) atau bukan. LPTK adalah lembagayang khusus mendidik calon- calon guru, seperti
STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sekolah usia dini, dasar, maupun menengah.

Thn Masuk : Tahun pertama kali masuk pada jenjang pendidikan terkait.

S D N P A S U
2 0 2
J L Status keaktifan studi PTK A P A N G
Semester : Jumlahsemesteryang berhasil ditempuh padapendidikan PTK. Contoh jika sekolahselesaiditempuh dalam 3 tahun, maka diisi dengan 9. Jika kuliah selesai
ditempuh dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang masih aktif kuliah di akhir tahun ke-3 maka diisi dengan 6.

Rata-rata Ujian Akhir / IPK : Rata-ratanilai ujian akhir untuk jenjangdasardan menengah.Nilai IPK (Indeks PrestrasiAkademik) atau GPA (GradePoint Average)bagi pendidikantinggi. Apabila masih berkuliah,
isi dengan nilai IPK/GPA yang paling baru diperoleh.

Kompetensi

Bidang Studi Urutan

3 2 9 0 3 5 9 0 3

C I E B O N
Bidang Studi : Bidang studi yang diajarkan oleh PTK.
1 9 Urutan bidang studi yang diajarkan oleh PTK. Kolom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bukan, tingkat prioritas, maupun tingkat kompetensi penguasaanPTK
terhadapbidang studi terkait. Isikan angka 1 pada kolom Urutan apabilamata pelajaranterkait adalahmata pelajaranutama yang diajarkan oleh PTK.

1 4 Jenjang NISN JK Tempat Lahir Tanggal Lahir

Pendidikan
Nama Sekolah I N G S H

J D E W I S

Nama Anak : Nama anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.

0 0 2
0 0 3
D U S N L O R
A S T N A L A N G
L OS
Tgl Lahir : Tanggal lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Thn Masuk : Tahun masuk sekolah sesuai dengan jenjang pendidikan anak PTK saat ini.

Beasisw
3 0 9 0 3 0 6 1 0
4 9 2 Tahun Mulai Tahun Akhir Masih Menerima

0
I ND O N E S I A
20 Kewarganegaraan
: Indonesia (WNI)
Asing (WNA) : Nama
Negara
Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan
: Kawin
Belum Kawin
Janda/Duda
tus perkawinan
Sta

PTK
elesaiditempuh

endidik calon- calon guru, seperti

R U A N
B O L A
a kuliah selesai

dikantinggi. Apabila masih berkuliah,

E L S A F I T R

9 4 0 0 0 7

kompetensi penguasaanPTK
h PTK.

Tahun
Masuk

R T I K A

G A R

0 9 0 0 1 8
Masih Menerima
I A N A
0
0
2 02
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima PTK, biasanya berupa nama program beasiswa ters
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh PTK.
S DN P A S U R
2 02
7 2
J

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

3 0 3

C B O
1 9 Judul buku yang pernah ditulis oleh PTK
0 3 Tahun terbit buku yang ditulis oleh PTK.
1 99
Nama Sekolah :
Isbn NPSN : Number) atas buku yang pernah ditulis oleh PTK (jika ada).
ISBN (International Standard Book
:

Diklat
J
Berapa
Jam
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat

0
0
D U N L R
A
Berapa
L A R Tahun Peran Tingkat Jam

3 9 0 0 1 0
4 9 2
0
Jenis Diklat : Jenis diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Nama : Nama acara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
No Sertifikat Diklat : Nomor sertifikat yang diterima oleh PTK pada diklat yang terkait.
Penyelenggara : Nama penyelenggara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun diselenggarakannya diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Peran : Peran PTK dalam diklat yang pernah diikuti, misalnya sebagai Pemateri, Narasumber, Peserta, atau Panitia.
Tingkat : Tingkat penyelenggaraan diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
I N D

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

Kewarganegaraan PTK

Thn.
Judul Pembuata Publikasi Keterangan URL Publikasi
n
 U A N

L A
ISBN

S A F I T R I

0 0 0 7

I K A

Sertifikat Diklat

Sertifikat Diklat

9 0 0 1 8

URL Publikasi
A N A
0
0
2

S D N U R U N
2 0 2
J L Diisi tempat dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan nama universitas.
Keterangan : Diisi keterangan terkait karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK (jika diperlukan).
Url Publikasi : Diisi alamat situs/link/tautan publikasi karya ilmiah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secara daring/online).

Kesejahteraan

Dari Sampai
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Tahun Tahun

3 3 9 0 7

C O

1
0
1 99
Nama Sekolah AN I
:
Penyelenggara : Nama penyelenggara yang memberikan santunan pada PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya santunan oleh PTK
J L A R T K A
Status : Status santunan yang diterima oleh PTK sekarang.

Tunjangan

Tanggal SK
0 Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Tunjangan

0
D U O
A A A
L A

Tanggal SK
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Tunjangan

3 9 6 1
4 9
0

Tabel Tunjangan Lanjutan ............

Sumber Dana Dari Sampai Nominal Status

Tahun Tahun

I Kewarganegaraan
20 O N
: Indonesia (WNI) Asing

Jenis Tunjangan : Jenis tunjangan yang diterima oleh PTK.

 T R I A N A
Status

Semester

Semester
Nama Tunjangan : Nama tunjangan yang diterima oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan tunjangan pada PTK.
0 6 Nomor SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
0 02
2 02
Sumber Dana : Sumber dana tunjangan yang diterima PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya tunjangan oleh PTK.
S DN P A S U R
2 02 7 2
J L Status tunjangan yang diterima oleh PTK sekarang, masih menerima atau tidak.
A N G B
Tugas Tambahan

TMT Tugas
Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan Tmbahan

3 20 5 9 0 3 9
Prasarana : Hanya disi oleh jabatan Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yang diampu
C IR
TMT Tambahan : Diisi tanggal mulai berlakunya tugas tambahan yang diemban PTK.
1 9 Diisi tanggal berakhirnya tugas tambahan yang diemban PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tambahan masih belum berakhir.

0
1
Nama Sekolah
Tgl SK S Masa Kerja
:
I Inpassing H (Tahun)
NPSN
:

J D I S R

0
0
D
A
L A Nama Tahun Intansi

3 9 Nama 1 0

4 9
0

Tingkat Penghargaan : Tingkat penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.

Jenis Penghargaan : Jenis penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Nama : Nama penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Tahun : Tahun diterimanya penghargaan oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan penghargaan kepada PT

Nilai Test
I
20 Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta
Kewarganegara
an
 U A N

O L A

TST Tugas
Tmbahan

L S A F I T R I

4 0 0 0 7

hir.

Masa Kerja
(Bulan)

T I K A

A R
Intansi

0 9 0 0 1 8

Nomor Peserta
A N A
 0 6 1) TOEFL 2) TOEIC 3) UKBI 4) TPA 5) UKG 6) Lainny
0 0 2 Jenis tes yang pernah diikuti oleh PTK.
2 0 23
Penyelenggara : Nama penyelenggara tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun tes yang pernah diikuti oleh PTK.
S D N Nilai skor hasil tes yang pernah diikuti oleh PTK. A S U R U A
2 24
0 7 2
J

Tanggal SK TMT SK Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK Berkala Berkala (Tahun) (Bulan)

3 0 0 3 0

C B

1
0
1
Nama Sekolah N H

J E S A I

0
0
D N R
A N N G R
L R

3 0 9 0 0 9 0
4 5 1 9
0 1 : Tanggal diterbitkannya SK kenaikan gaji berkala.
TMT KGB : Tanggal mulai berlakunya gaji baru sesuai SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Gaji Pokok : Jumlah gaji pokok baru sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Riwayat Karir Guru

Status
Jenjang Pendidika n Jenis Lembaga Kepegawaian Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja

I
20 D E I
Kewarganegaraan

Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ......

N

Gaji Pokok

A F I T R I A N

0 0 7

K A

0 1 8

Tanggal SK
Kerja
A
 TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

0 6
0 0
2 0

S D 1 P
2 0 4 7
J L A A
Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan yang diajar.
Jenis Lembaga : Lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru.
Status Kepegawaian : Status kepegawaian PTK saat menjadi guru pada lembaga terkait.
Jenis PTK : Jenis PTK sesuai SK pengangkatan guru pada lembaga terkait. Misalnya, diangkat sebagai guru Bimbingan dan Konseling,
Guru Kelas, atau Guru Mata Pelajaran.
3 0
9
No SK Kerja : Nomor SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.
C I RE N
TMT Kerja : Tanggal mulai bertugas sebagai guru pada lembaga terkait.
1 9 : Tanggal akhir tugas sebagai guru pada lembaga terkait. Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif sebagai
0
1 9 94
Nama Sekolah A NI S
:
Mapel Diajarkan : Nama mata pelajaran yang diajarkan oleh PTK pada lembaga terkait.

Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

J
Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional

0
0
D U S U N L
A S T A N A L
L O S A R I

3 2 0 9 0 3 0
4 5 1 9 2
0 1

I N D O N E S
20
Kewarganegaraa
n :
Indonesia (WNI)
Asing (WNA) :
Nama Negara
Kewarganegaraan
PTK
21 Status
Perkawinan
: Kawin
Belum Kawin
Janda/Duda
tus
Sta

perkawinan
PTK
Mapel Yang Diajarkan

S U R U A N
G B O L A

E L S A F

0 3 9 4 0 0 0 7

I H

S A R T I K A
TMT SK

O R
A N G G A R

6 1 0 0 9 0 0 1 8

I A
I T R I A N A
Jabatan PTK : Jenis jabatan PTK.

0 6 Nomor SK PTK.
0 0 2

Tanggal SK TMT Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Gol Pangkat/ Gol. (Tahun)

S P
2 4 3 7
J L P A

Lanjutan..............

Tanggal SK TMT Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Gol Pangkat/ Gol. (Tahun)

3 9 3 5

C E O N

1
0
1 4
Nama Sekolah A N N G S
:Nomor SK : Nomor SK kenaikan pangkat PTK.
Tanggal SK : Tanggal ditetapkannya SK kenaikan pangkat PTK.
J L W I
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.

Riawayat Jabatan Fungsional

0
0 SK Jabatan Fungsional

D N
A N
L R

3 0
4 2
0

Jabatan Fungsional : Jenis jabatan fungsional PTK.

SK Jabfung : Nomor SK jabatan fungsional PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan fungsional PTK.

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

I .........................., ...... - ............... -

N E

20 Kewarganegaraan : Indonesia
(WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Kawin ...........................................
 Masa Kerja
(Bulan)

A S U R U A N
2
N G B O L A

E L S A F

Masa Kerja
(Bulan)

9 0 3 9 4 0 0 0 7

I H

S A R T I K A

TMT SK

O R
A N G G A R

6 1 0 0 9 0 0 1 8

aga Kependidikan

...... - ............... -
A

........................
I T R I A N A