FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal: 1 6 - 0 4 - 2 0 1 8

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : S M K 2 3 M A R E T K O T A M O B A G U
NPSN : 4 0 1 0 0 3 4 4
Alamat Sekolah : J L N K E S A T R I A S A M P A N A K E L U R A H A N
: G E N G G U L A N G K O T A M O B A G U

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) : A R I F P U R W O W I B O W O
:
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah melalui
http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
2 NIK / No. Passport (Untuk WNA) : 7 1 7 4 0 4 1 7 0 6 9 5 0 0 0 2
Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis kelamin PTK

4 Tempat Lahir : M O N G K O N A I
Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku
5 Tanggal Lahir : 1 7 / 0 6 / 1 9 9 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
6 Nama Ibu Kandung : S E L V I A N T Y P A P U T U N G A N
Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan : J L N G A T O T S U B R O T O L I N K 1

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh kolom-
kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor
rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 0 2 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka
11 Desa / Kelurahan : M O N G K O N A I B A R A T
Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
12 Kecamatan : K O T A M O B A G U B A R A T
Kecamatan alamat PTK.
13 Lintang :
Titik koordinat alamat rumah
14 Bujur :
Titik koordinat alamat rumah
15 Kode POS : 9 5 7 1 6 Kode pos alamat PTK

16 Agama : 0 1 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 07) Kepercayaan Kpd Tuhan YME 99) Lainnya
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME
17 NPWP : - - - - -
Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)
18 Nama Wajib Pajak :
Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait
19 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
Kewarganegaraan PTK
20 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda
Status perkawinan PTK
21 Nama Suami/Istri :
Nama suami/istri PTK
22 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS
23 Pekerjaan Suami/Istri : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain=lain
Pekerjaan utama suami/istri PTK yang ditanggung (jika ada). Apabila istri sebagai ibu rumah tangga, dapat dipilih Lainnya

KEPEGAWAIAN
24 Status Kepegawaian : 0 8 01) PNS 02)PNS Diperbantukan 03)PNS DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Kota
07) Guru Bantu Pusat 08)Guru Honor Sekolah 09)Tenaga Honor Sekolah 10)CPNS 99)Lainnya
Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS, maka
di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta
25 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS
26 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

Septygar1976
 27 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)
28 Jenis PTK : 0 2 01) Guru Kelas 02) Guru Mata Pelajaran 03) Guru BK 04) Guru Inklusi 05) Tenaga Administrasi Sekolah
06) Guru Pendamping 07) Guru Magang 08) Guru TIK 09) Kepala Sekolah 10) Laboran 11) Pustakawan 99) Lainnya
Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

29 SK Pengangkatan : 0 0 6 / Y P - 2 3 M / I I / 2 0 1 8
Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi nomor
SK pengangkatan sebagai PNS
30 TMT Pengangkatan 1 5 / 0 2 / 2 0 1 8
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya
31 Lembaga Pengangkat 0 4 01) Pemerintah Pusat 02)Pemerintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Kepala Sekolah
06) Komite Sekolah 07) Lainnya
Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.
32 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.
33 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS
34 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS
35 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru
36 Sumber Gaji 0 4 01) APBN 02) APBD Provinsi 03)APBD Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor 99) Lainnya
Sumber gaji PTK
37 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

38 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KOMPETENSI KHUSUS

39 Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak

40 Keahlian Lab oratorium
41 Mampu Menangani
Kebutuhan Khusus
42 Keahlian Braile
43 Keahlian Bhs. Isyarat
Kepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah
: 01 Lab IPA 04 Lab Fisika 03 Lab Biologi 04 Lab Kimia 05 Lab Bahasa 06 Lab Kompuiter 07 Teknik Bangunan
08 Teknik Serveai & Pemetaan 09 Teknik Ketenagakerjaan 10 Teknik Pendidnginan & Tata Udara 11 Teknik Mesin
Spesifikasi keahlian laboratorium yang dimiliki oleh PTK, dibuktikan dengan adanya sertifikat sebagai laboran.
: 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu
: Ya Tidak
Penguasaan huruf Braille oleh PTK
: Ya Tidak
Penguasaan bahasa isyarat oleh PTK

KONTAK

44 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577
45 Nomor HP : 0 8 2 1 8 7 2 7 4 8 2 3
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)
46 Email : A R I F P U R W O 1 7 @ G M A I L . C O M
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki).
47 Id Bank : B A N K B N I
*) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)
48 Nomor Rekening Bank :
49 Rekening atas nama :
Data pada bagian ini diisi oleh Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan.

PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas : 7 4 2 B / S M K - 2 3 M / V I I / 2 0 1 8
Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan status
sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA, diisi dengan
Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.
2 Tanggal Surat Tugas : 1 0 0 7 2 0 1 8 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas : 1 0 0 7 2 0 1 8 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk : Ya Tidak Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Di Isi Saat Keluar

5 Keluar Karena : Pilih alasan utama PTK keluar dari sekolah ini.

6 Tanggal Keluar : / / Diisi tanggal PTK keluar dari sekolah ini.

Akun PTK

7 Username :
menggunakan email

Septygar1976
 8 Password :

password yang digunakan bukan berarti password yang sama dengan email asli ptk.
diharapkan agar PTK sendiri yang mengisi password tersebtu.
akun ini akan digunakan oleh PTK untuk keperluan transaksi semua aplikasi yang dikelola oleh GTK.
akun pengguna PTK hanya dapat digunakan untuk PTK yang berada di sekolah induk.
pastikan alamat email valid dan masih aktif.

DATA RINCI
Riawayat Sertifikasi

Tahun
Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Bidang Studi NRG Nomor Peserta
Sertifikasi

Jenis Sertifikasi : Jenis sertifikasi yang diterima oleh PTK.

Nomor Sertifikat : Nomor sertifikat sertifikasi yang diterima oleh PTK.
Thn Sertifikasi : Tahun lulus sertifikasi PTK.
Bidang Studi : Bidang studi sertifikasi PTK.
NRG : Nomor Registrasi Guru yang diperoleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta saat mengikuti sertifikasi.

Riawayat Pendidikan

Gelar Satuan Pendidikan Tahun Tahun

Bidang Studi Jenjang Pendidikan NIM Mata Kuliah Semester IPK
Akademik Formal Masuk Lulus
SD /Sederajat SDN 3 MONGKONAI 2001 2007 7.88
TEKNIK OTOMOTIF SMP/Sederajat SMPN 3 KOTAMOBAGU 2007 2010 8.35
TKJ SMA /Sederajat SMK COKRO KTG 2010 2013 8.7
PENDIDIKAN MATEMATIKA S1 S.Pd UNG 2013 2017 411413072 8 3.53

Bidang Studi : Jurusan pada jenjang pendidikan PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Umum.
Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan PTK.
Gelar Akademik : Gelar yang diperoleh pada jenjang pendidikan PTK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesai ditempuh. Kosongkan jika pendidikan belum selesai ditempuh atau
bukan jenjang perguruan tinggi.
Satuan Pendidikan Formal : Nama satuan pendidikan PTK. Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah.
Apabila nama satuan pendidikan terlalu panjang sehingga ada bagian yang tidak dapat termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian
nama. Contoh: Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Persatuan Guru Republik Indonesia Pontianak menjadi IKIP-PGRI Pontianak.

Fakultas : Nama fakultas pendidikan PTK (khusus jenjang perguruan tinggi). Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai
nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama fakultas terlalu panjang sehingga ada bagian yang tidak termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan
memperhatikan kesesuaian nama. Contoh: Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan menjadi FKIP.

Kependidikan : Status pendidikan yang ditempuh, sebagai LPTK (Lembaga Pendidikan Tenaga Keguruan) atau bukan. LPTK adalah lembaga yang khusus mendidik calon-calon guru,
seperti STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sekolah usia dini, dasar, maupun menengah.

Thn Masuk : Tahun pertama kali masuk pada jenjang pendidikan terkait.
Thn Lulus : Tahun lulus pada jenjang pendidikan terkait. Kosongkan bila belum lulus.
NIS / NISN / NIM : Nomor induk PTK saat menempuh pendidikan. NIS atau NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, NIM untuk pendidikan tinggi.
Masih Studi / Kuliah : Status keaktifan studi PTK.
Semester : Jumlah semester yang berhasil ditempuh pada pendidikan PTK. Contoh jika sekolah selesai ditempuh dalam 3 tahun, maka diisi dengan 9. Jika kuliah selesai
ditempuh dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang masih aktif kuliah di akhir tahun ke-3 maka diisi dengan 6.

Rata-rata Ujian Akhir / IPK / G : Rata-rata nilai ujian akhir untuk jenjang dasar dan menengah. Nilai IPK (Indeks Prestrasi Akademik) atau GPA (Grade Point Average) bagi pendidikan tinggi. Apabila
masih berkuliah, isi dengan nilai IPK/GPA yang paling baru diperoleh.

Kompetensi

Bidang Studi Urutan

MATEMATIKA 1

Septygar1976
Bidang Studi : Bidang studi yang diajarkan oleh PTK.
Urutan : Urutan bidang studi yang diajarkan oleh PTK. Kolom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bukan, tingkat prioritas, maupun tingkat kompetensi penguasaan
PTK terhadap bidang studi terkait. Isikan angka 1 pada kolom Urutan apabila mata pelajaran terkait adalah mata pelajaran utama yang diajarkan oleh PTK.

Anak

Tahun
Nama Status Jenjang Pendidikan NISN JK Tempat Lahir Tanggal Lahir
Masuk

Nama Anak : Nama anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Status : Status anak PTK.
Jenjang : Jenjang pendidikan anak PTK saat ini.
NISN : NISN anak PTK (jika memiliki).
Jenis Kelamin : Jenis kelamin anak PTK.
Tempat Lahir : Tempat lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Tgl Lahir : Tanggal lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Thn Masuk : Tahun masuk sekolah sesuai dengan jenjang pendidikan anak PTK saat ini.

Beasiswa

Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Akhir Masih Menerima

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima PTK.

Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima PTK, biasanya berupa nama program beasiswa tersebut.
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Tahun Akhir : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Masih Menerima : Status beasiswa, masih menerima atau sudah tidak lagi.

Buku Yang Pernah ditulis

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

Judul Buku : Judul buku yang pernah ditulis oleh PTK.

Tahun : Tahun terbit buku yang ditulis oleh PTK.
Penerbit : Nama penerbit yang telah mempublikasikan buku yang ditulis oleh PTK. Isikan Independen, apabila buku tersebut diterbitkan mandiri oleh PTK (self-publishing).
Isbn : ISBN (International Standard Book Number) atas buku yang pernah ditulis oleh PTK (jika ada).

Diklat

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

Septygar1976
 Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

Jenis Diklat : Jenis diklat yang pernah diikuti oleh PTK.

Nama : Nama acara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
No Sertifikat Diklat : Nomor sertifikat yang diterima oleh PTK pada diklat yang terkait.
Penyelenggara : Nama penyelenggara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun diselenggarakannya diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Peran : Peran PTK dalam diklat yang pernah diikuti, misalnya sebagai Pemateri, Narasumber, Peserta, atau Panitia.
Tingkat : Tingkat penyelenggaraan diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Berapa Jam : Lamanya penyelenggaraan diklat dalam satuan jam. Umumnya dapat dilihat pada sertifikat yang diterbitkan oleh penyelenggara.

Karya Tulis

Thn.
Judul Publikasi Keterangan URL Publikasi
Pembuatan

Judul : Diisi judul karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Thn Pembuatan : Diisi tahun dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Publikasi : Diisi tempat dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan nama universitas.
Keterangan : Diisi keterangan terkait karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK (jika diperlukan).
Url Publikasi : Diisi alamat situs/link/tautan publikasi karya ilmiah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secara daring/online).

Kesejahteraan

Sampai
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Satatus
Tahun

Jenis Kesejahteraan : Jenis kesejahteraan atau santunan yang pernah atau sedang diterima PTK.
Nama : Nama santunan yang diterima PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara yang memberikan santunan pada PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya santunan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya santunan oleh PTK.
Status : Status santunan yang diterima oleh PTK sekarang.

Tunjangan

Tanggal SK
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Semester
Tunjangan

Septygar1976
 Tanggal SK
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Semester
Tunjangan

Tabel Tunjangan Lanjutan ............

Sampai
Sumber Dana Dari Tahun Nominal Status
Tahun

Jenis Tunjangan : Jenis tunjangan yang diterima oleh PTK.

Nama Tunjangan : Nama tunjangan yang diterima oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan tunjangan pada PTK.
Sk Tunjangan : Nomor SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Tgl Sk Tunjangan : Tanggal SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Semester : Semester diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sumber Dana : Sumber dana tunjangan yang diterima PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Nominal (Rp) : Jumlah dana tunjangan yang diterima oleh PTK dalam rupiah.
Status : Status tunjangan yang diterima oleh PTK sekarang, masih menerima atau tidak.

Tugas Tambahan

TMT Tugas TST Tugas

Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan
Tmbahan Tmbahan

Jabatan PTK : Jenis tugas tambahan yang diemban oleh PTK (hanya isi sekolah induk).
Prasarana : Hanya disi oleh jabatan Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yang diampu
Nomor SK : Diisi nomor SK penetapan tugas tambahan yang diemban oleh PTK, minimal 10 digit.
TMT Tambahan : Diisi tanggal mulai berlakunya tugas tambahan yang diemban PTK.
TST Tambahan : Diisi tanggal berakhirnya tugas tambahan yang diemban PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tambahan masih belum berakhir.

Inpassing Non PNS

Tgl SK TMT SK Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Angka Kridit
Inpassing Inpassing (Tahun) (Bulan)

Penghargaan

Septygar1976
 Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan : Tingkat penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.

Jenis Penghargaan : Jenis penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Nama : Nama penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Tahun : Tahun diterimanya penghargaan oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan penghargaan kepada PTK.

Nilai Test

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

jenis test : 1) TOEFL 2) TOEIC 3) UKBI 4) TPA 5) UKG 6) Lainnya

Jenis Test : Jenis tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Nama : Nama tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Skor : Nilai skor hasil tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta pada saat mengikuti tes.

Riwayat Gaji Berkala

Tanggal SK Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK TMT SK Berkala Gaji Pokok
Berkala (Tahun) (Bulan)

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Septygar1976
Nomor SK : Nomor SK kenaikan gaji berkala.
Tanggal SK : Tanggal diterbitkannya SK kenaikan gaji berkala.
TMT KGB : Tanggal mulai berlakunya gaji baru sesuai SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Gaji Pokok : Jumlah gaji pokok baru sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Riwayat Karir Guru

Status
Jenjang Pendidikan Jenis Lembaga Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja Tanggal SK Kerja
Kepegawaian

Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ......

TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan yang diajar.

Jenis Lembaga
Status Kepegawaian
Jenis PTK
Lembaga Pengangkat
: Lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru.
: Status kepegawaian PTK saat menjadi guru pada lembaga terkait.
: Jenis PTK sesuai SK pengangkatan guru pada lembaga terkait. Misalnya, diangkat sebagai guru Bimbingan dan Konseling, Guru Kelas, atau Guru Mata Pelajaran.
: Nama lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru. Apabila lembaga adalah disdikbud kabupaten/kota, diisi dengan nama dinas terkait. Apabila lembaga adalah
sekolah, diisi dengan nama sekolah terkait.

No SK Kerja : Nomor SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.

Tgl SK Kerja : Tanggal SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.
TMT Kerja : Tanggal mulai bertugas sebagai guru pada lembaga terkait.
TST Kerja : Tanggal akhir tugas sebagai guru pada lembaga terkait. Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif sebagai guru pada lembaga tersebut.
Tempat Kerja : Nama kota/kabupaten tempat PTK sebagai guru pada lembaga terkait. Misalnya, Jakarta, Medan, Pontianak, Makassar, Jayapura, dan sejenisnya.
TTD SK Kerja : Nama pejabat yang menandatangani SK pengangkatan PTK sebagai guru pada lembaga terkait.
Mapel Diajarkan : Nama mata pelajaran yang diajarkan oleh PTK pada lembaga terkait.

Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK

Jabatan PTK : Jenis jabatan PTK.

SK Struktural / Fungsional : Nomor SK PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan PTK

Riwayat Kepangkatan/ Golongan

Tanggal SK TMT Pangkat/ Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK
Pangkat/ Gol Gol. (Tahun) (Bulan)

Septygar1976
Lanjutan..............

Tanggal SK TMT Pangkat/ Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK
Pangkat/ Gol Gol. (Tahun) (Bulan)

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK.

Nomor SK : Nomor SK kenaikan pangkat PTK.
Tanggal SK : Tanggal ditetapkannya SK kenaikan pangkat PTK.
TMT Pangkat : TMT pangkat sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Jabatan Fungsional : Jenis jabatan fungsional PTK.

SK Jabfung : Nomor SK jabatan fungsional PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan fungsional PTK.

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -2018

................................................. ...........................................

Septygar1976