FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal: 0 4 - 0 7 - 2 0 1 7

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 004.25/ SMAN 1-BTA / KP.1 / VII/2017

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 3 / 0 7 / 2 0 1 7
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 121/SMAN 1-BTA/KP.1/VII/2017

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 3 0 7 2 0 1 7 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 3 0 7 2 0 1 7 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 04- Juli -2017

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 4 - 0 1 - 2 0 1 8

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 001.33/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2018

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 1 8
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 200/SMAN 1-BTA/KP.1/I/2018

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 3 0 1 2 0 1 8 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 3 0 1 2 0 1 8 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 05- Januari -2018

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 2 - 0 7 - 2 0 1 8

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 001.33/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2018

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 1 8
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 100/SMAN 1-BTA/KP.1/VII/2018

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 2 0 7 2 0 1 8 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 2 0 7 2 0 1 8 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 03- Juli -2018

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 4 - 0 1 - 2 0 1 9

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 001.26/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2019

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 1 9
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 001/SMAN 1-BTA/KP.1/I/2019

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 2 0 1 2 0 1 9 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 2 0 1 2 0 1 9 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 05- Januari -2019

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 2 - 0 7 - 2 0 1 9

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 001.26/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2019

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 1 9
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 102/SMAN 1-BTA/KP.1/VII/2019

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 1 0 7 2 0 1 9 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 1 0 7 2 0 1 9 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 02- Juli -2019

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 4 - 0 1 - 2 0 2 0

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 002.21/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2020

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 2 0
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 001/SMAN 1-BTA/KP.1/I/2020

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 2 0 1 2 0 2 0 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 2 0 1 2 0 2 0 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 04- Januari -2020

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 4 - 0 7 - 2 0 2 0

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 002.21/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2020

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 2 0
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 105/SMAN 1-BTA/KP.1/VII/2020

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 4 0 7 2 0 2 0 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 4 0 7 2 0 2 0 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 04- Juli -2020

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 4 - 0 1 - 2 0 2 1

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 002.21/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2021

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 2 1
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 001/SMAN 1-BTA/KP.1/I/2021

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 4 0 1 2 0 2 1 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 4 0 1 2 0 2 1 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 04- Januari -2021

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 4 - 0 7 - 2 0 2 1

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 002.21/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2021

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 2 1
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 067/SMAN 1-BTA/KP.1/VII/2021

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 3 0 7 2 0 2 1 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 3 0 7 2 0 2 1 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 04- Juli -2021

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 4 - 0 1 - 2 0 2 2

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 001.20/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2022

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 2 2
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 033/SMAN 1-BTA/KP.1/I/2022

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 3 0 1 2 0 2 2 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 3 0 1 2 0 2 2 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 04- Januari -2022

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 4 - 0 7 - 2 0 2 2

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 001.20/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2022

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 2 2
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 084/SMAN 1-BTA/KP.1/VII/2022

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 2 0 7 2 0 2 2 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 2 0 7 2 0 2 2 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 04- Juli -2022

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: 0 4 - 0 1 - 2 0 2 3

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMAN 1 BUNTA

NPSN : 40201709

Alamat Sekolah : Jl. Moh. Yamin No. 109 Bunta

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) * : Mubarak A. Rifai, S.Pd.
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport * : 7201023004850001

(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlaku

3 Jenis Kelamin * : Laki-laki

4 Tempat Lahir * : Bunta

Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir * : 3 0 / 0 4 / 1 9 8 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung * : Kalsum Ishak

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan * : Kelurahan Bunta 1 Kec. Bunta

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan,
Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : 0 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan * : Kelurahan Bunta 1

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan * : Bunta
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang : -0.8338167
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur : 1,221,640,692
Titik koordinat alamat rumah

15 No. Kartu Keluarga : 7201022806210002

16 Kode POS * : 94753

17 Agama & Kepercayaan * : Islam

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki
penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Nama Negara

Septygar1976
 Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Menikah
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri : Apt. Dewi Muhtiani, S. Farm

Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri :

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian * : Guru Honor Sekolah

Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK * : Guru Mapel

Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan * : 002.16/ SMAN 1-BTA / KP.1 / I/2023

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka isi
nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan * 0 4 / 0 1 / 2 0 2 3
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat * Kepala Sekolah

Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji * Sekolah

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : 0852-9890-9957
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email * : mubarakarifai@gmail.com
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

Septygar1976
 PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas * : 001/SMAN 1-BTA/KP.1/I/2023

Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan
status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA,
diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas * : 0 2 0 1 2 0 2 3 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas * : 0 2 0 1 2 0 2 3 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk * : Ya Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Bunta., 04- Januari -2023

KAMALUDDIN, S.Pd, M.A.P MUBARAK A. RIFAI S.Pd

Nip. 19791024 200501 1 009

Septygar1976